卵巢癌腹腔灌注化疗护理描述

汪晓云卵巢癌腹腔灌注的业务学习卵巢癌概述相关知识腹腔灌注化疗介绍与相关护理灌注化疗后毒性反应观察与护理卵巢癌的概述卵巢癌是卵巢肿瘤的一种恶性肿瘤，是指生长卵巢上的恶性肿瘤。其中90%～95%为卵巢原发性的癌，另外5%～10%为其它部位原发的癌转移到卵巢。由于卵巢癌早期缺少症状，即使有症状也不特异，筛查的作用又有限，因此早期诊断比较困难，就诊时60%～70%已为晚期，而晚期病例又疗效不佳。因此，虽然卵巢癌的发病率低于宫颈癌和子宫内膜癌居妇科恶性肿瘤的第三位，但死亡率却超过宫颈癌及子宫内膜癌之和，高居妇科癌症首位，是严重威胁妇女健康的最大疾患。病因卵巢癌的发病原因并不明确。可能与下列危险因素有关。环境及其他因素持续排卵遗传因素常见的卵巢恶性肿瘤上皮性恶性肿瘤浆液性囊腺癌黏液性囊腺癌交界性肿瘤生殖细胞瘤未成熟畸胎瘤无性细胞瘤内胚窦癌特异性性索间质细胞肿瘤颗粒细胞瘤卵巢转移癌临床分期采用FIGO2009分期标准，为手术病理分期I期：肿瘤局限于卵II期：一例或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散；III期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和/区域淋巴结转移，肝表面转移；IV期：超出腹腔的远处转移。胸水有癌细胞。肝实质转移。常用治疗方法以手术治疗为主，辅以化学治疗、放射治疗、免疫治疗等。手术治疗最有效的治疗，而且是确定诊断、明确分期的必要手段。化学治疗主要辅助治疗手段，不仅可以姑息病情，而且有可能使癌灶完全消退，患者生存期明显延长。因卵巢癌​多为腹腔内扩散，除常规的静脉途径给药外，也可能行腹腔给药化疗。免疫治疗尚处于研究摸索阶段，目的是提高宿主免疫功能，阻止肿瘤生长，杀伤、清除瘤细胞。腹腔灌注化疗腹腔灌注化疗•卵巢癌是严重威胁妇女生命的生殖系统恶性肿瘤,临床上确诊时约70%以上患者已属晚期,其播散转移主要位于腹腔内。常用的治疗手段是手术和术后给予抗癌药物治疗。而腹腔灌注化疗是卵巢癌化疗的一个重要给药途径。适应症•盆腔恶性肿瘤手术发现冲洗液中有癌细胞者。•腹盆腔恶性肿瘤手术发现肿瘤多器官，肠系膜大网膜表面沙粒样转移，未形成或只形成0.5cm以内的肿瘤时。•腹盆腔恶性肿瘤手术后发生种植转移，肿瘤2cm时，可先行肉眼可见的肿瘤切除术后行腹腔灌注热化疗术。•癌性腹膜炎造成的腹水的治疗。禁忌症原因引起的腹腔内脏器的严重粘连会导致穿刺针进入肠管的危险性增加。预计病人对化疗耐受性不够。心血管系统疾病及高血压在大量腹腔注水时可能引起心脏负担过重和血压升高，应慎用或禁用。腹腔有炎症病变时。方法开腹式热灌注化疗（围手术期热灌注化疗）国外大部分采用术中留置腹腔管，术后连续治疗（采用体外循环加热的方法），这种方法又可分为闭合式和开放式，前者在关闭腹腔后行体外循环加温灌注，后者采用环形托架（ringtractor），即术中用吊环把腹腔吊起，主要是增加注水量，提高温度，增加与脏器接触面积。国内有学者应用热蒸馏水术后灌洗。单纯热灌注化疗把生理盐水加热至45~48℃，快速注入，腹部轻按摩，增加扩散，减少高温区，腹部二通道同时置入至少二个测温探头，对侧可开一通路，引出盐水，以增加腹腔温度循环热灌注化疗在不开腹的情况下，置入一进水管和出水管，然后在体外进行再加温，此方法对设备要求高，另外，出水口易被肠管阻塞，所以对出水口需做特殊处理来防止肠管被吸。为解决水循环的问题，还可以进行腹腔留置管道皮下包埋，该方法可长期保留，使用方便。具体方法：可在腹壁做小切口，将专用Y型两腔管沿内腹壁放入膀胱直肠窝内或上腹。然后将大网膜切口处严密缝合，并将管子沿皮下隧道行走一段后出腹壁。将原切口缝合，将出口皮肤围绕管周缝合后可行注水并开始循环。人工腹水外加温法即用人工制造腹水或自然腹水引流后注入热生理盐水（45~48℃），方法同前，用大功率射频热疗机一对或二对垂直极板加温使腹腔内水温升高，此法相对较理想，一般10~20分钟可使生理盐水温度升至40.5~42℃，有时因皮肤耐热能力差，腹水温度进一步上升困难；该方法水温均匀，创伤很小，是一个较理想的方法，设备要求较高，报道资料一般腹腔内温度40~42℃维持时间60~90分钟。腹腔灌注常用药物及液体配制常用单一药物包括顺铂，卡铂，丝裂霉素，羟基喜树碱，5-氟尿嘧啶或5-氟尿嘧啶核苷等。常用的联合方案有顺铂+5-Fu/Fudr，顺铂+依托泊苷（足叶乙苷），卡铂+5-Fu等。亦有采用IL-2、TNF及IL-2/LAK细胞联合腹腔内注入等免疫治疗。化疗剂量的选择：腹腔热灌注化疗药物的剂量根据疗程的间隔病人的个体状况，参照静脉化疗的剂量制定。因为腹腔用药全身毒副作用明显低于静脉用药，所以一般选用静脉剂量范围的高剂量。循环灌注时化疗液的配制：应根据肿瘤病理类型选择化疗药，均用生理盐水配制。化疗液总量：循环式灌注为5000~8000ml，非循环式如将灌入的液体再引出时灌注量为8000~10000ml，如不再引出则液体量可根据病人情况调整在2000~4000ml之间；流速为50~200ml/分钟，入口温度44~45℃，出口温度40~42℃，腹腔内温度保持42~43℃，灌注时间40~180分钟。注意事项确认穿刺针或导水管在腹腔内。病人突然想大便应考虑为液体注入肠腔内，应立即停止。一般认为注入热盐水温度在进口处不宜高于450C，注入水量应不少于1500ml最好3000~4000ml之间，可以有效降低化疗引起肠粘连和术后腹痛程度。建议先注生理盐水（NS）后注化疗药。在化疗药注入前应再核实针头在腹腔内而不在肠腔或腹壁内。腹腔内应放置最少一个测温探头，多点测温更为推荐。腹腔内治疗温度最好维持在40~42℃之间。注意在用顺铂（DDP）灌注化疗时如须水化应考虑腹腔内已注入的盐水，注意过量补液可能引起心肺功能问题及血压的增高。在腹腔内温度接近43℃时应注意头部的温度，温度过高常发生在术中热灌注化疗术中。最好应用头部冰袋降低头部温度。毒副作用：包括药物本身毒性作用、高温的毒性及操作意外。高温毒性包括脓肿、反应性肺水肿、肝功能异常、出血、吻合口裂开、肾衰、肠穿孔、肠麻痹等。在腹腔热灌注化疗前静脉注5mg/kg的西米替丁能有效保护腹膜及肠黏膜层，在注入化疗药后，用5~10mg地塞米松、抗生素腹腔内注入可减轻化学性腹膜反应和预防感染。腹腔灌注化疗的护理心理护理•进行化疗前,护士耐心向患者解释腹腔内化疗的目的。讲明此疗法的优点,简单说明操作步骤及可能出现的不良反应,使患者有充分的心理准备,消除患者的恐惧、紧张、忧虑等不良情绪,使之能积极有效地配合治疗,同时改善治疗环境,保持室内空气清新，通过注意力的转移,减轻恶心、呕吐反应化疗前准备•了解患者的基本生理指标，如全血细胞、肝肾功能等，如果白细胞过低或肝功能异常要及时提醒医师注意，本组患者中有一例患者在化疗前白细胞低于2.0×109/ml，医师未发现，经提醒后及时处理，避免了患者化疗后出现严重感染。灌注前嘱患者排空膀胱，告知操作过程中可以口头表达，但勿翻动身体，咳嗽，以免穿刺针刺伤膀胱、肠管，同时注意测量心率、血压，有腹水者测腹围，填写灌注记录单腹腔灌注护理•有腹水者先放腹水，注意记录腹水量,一般放腹水量不超过3000ml。腹腔灌注滴速宜快,以120～160滴/min为宜,为减轻化疗药物对腹部的刺激,液体事先加温到39℃～41℃,灌注时护士严密观察,防止空气注入腹腔。为使药物在腹腔内均匀分布,便于吸收和提高疗效,注药后协助患者变换体位，可取左侧、右侧、仰卧位、坐位,每个体位保持至少15min。导管护理•留置导管者用3M透明敷料固定好中心静脉导管，以防止脱出。长时间留置腹腔导管,反复灌注化疗药液或多次引流腹水,有出现潜在感染的危险。在整个操作过程中,严格遵守无菌原则,每周用03%的茂康碘消毒导管口周围皮肤2次,并更换3M透明敷料,观察局部皮肤有无红、肿、痛现象。对化疗间隔期间回家休息的患者,指导患者自我护理，防止脱出。化疗后护理•灌注完毕，协助患者取穿刺，平卧15min，后协助患者在12h内不断改变体位，促使药物均匀分布，充分与腹腔内脏及腹膜接触，进一步提高杀灭癌细胞的效果。大量液体灌注避免了高浓度的化学刺激引起腹腔渗出及粘连。本组60例患者除少量患者灌注后出现轻度的腹胀及里急后重感外，无其他不适应。患者可以自由下床活动。上述不良反应无须作特殊处理，1～2天后随腹腔内液体逐渐吸收而自行缓解毒性反应的观察及护理胃肠道毒性反应顺铂是导致化疗患者发生恶心呕吐最严重的化疗药物之一，腹腔灌注后不仅可以直接刺激胃肠道黏膜，而且可刺激延髓催吐化学感受器引起呕吐，严重者出现代谢性酸中毒和电解质平衡失调，所以灌注化疗期间应密切观察患者进食情况、呕吐情况，一般出现恶心、呕吐的时间为用药后1～2h，可延续到24h或更长时间。故在灌注前可以静脉注入格拉斯琼等同类止吐剂，在化疗结束后30min肌肉注射灭吐灵20mg，能收到良好的效果。同时适当饮水可以减轻药物对消化道的影响，此外，化疗患者多食欲不佳，嘱患者调节饮食，建议患者少食多餐，清淡饮食，选择少油腻、易消化、刺激小和维生素含量丰富食品，加强营养，增强抵抗力。此外，部分患者术前腹腔大量积液，腹胀及腹痛比较明显，灌注后会加重该症状，可以在术前给予抽取部分积液以缓解症状，部分患者可以适当使用胃肠道动力药有助于缓解该症状肾脏毒性反应的预防及护理•顺铂对肾脏的毒副作用较大，化疗前需常规检查肾功能及尿常规，化疗期间让患者水化，需大量饮水或输液，总量大于3000ml，之后可以利用甘露醇或速尿，以利于顺铂的排泄，水化利尿过程中注意观察液体超负荷病症并及时处理。定期检测血清电解质、肾功能情况，同时观察24h尿量及颜色，大量饮水可促进毒物排泄，以防尿酸结晶形成，造成肾功能损害。本组病例经积极预防，无一例出现肾脏损害。造血系统的毒性反应及护理症状：造血功能损伤（最常见）：白细胞及血小板减少。护理：顺铂联合其他化疗药物对血象影响较大，极易引起白细胞减低及血小板下降，故化疗期间应密切观察患者有无发热寒战、牙龈出血、皮下瘀斑等现象。密切观察生命体征，每周检查白细胞及血小板计数2次，若白细胞、血小板过低，及时给予粒细胞集落刺激因子等治疗。严格执行消毒隔离措施，定期空气消毒，防止感染。腹腔灌注化疗优点总结•采用静脉给药联合腹腔灌注给药，具有能减少不良反应、操作简单、疗效好等优点，且盆腔局部化疗药物浓度高，接触面积大，作用时间长，药物主要作用于盆腔内组织，进入体循环药物浓度相对较低，对肝肾毒副作用小，所以近来受到广泛的关注和使用。此外，通过灌注给药，减轻了胃肠道不良反应，缩短了卧床时间，能明显提高患者的生活质量。需要强调的是，在灌注前要及时进行心理疏导，减轻患者的恐惧心理，灌注过程中及灌注完成之后，护士应及时实施有效的护理措施并密切观察各种不良反应，减少术中及术后并发症的发生，提高患者的治疗效果及生活质量。