中华医学会疟疾诊疗规范

疟疾【概述】疟疾是经按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。寄生于人体的疟原虫共有四种，即间日疟原虫，三日疟原虫，恶性疟原虫和卵形疟原虫。在我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫；其他二种少见，近年偶见国外输入的一些病例。不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟。本病主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。【诊断依据】1.流行病学�现居流行区�或从非流行区进入流行区居住、工作、旅行等。2.临床表现�（一）潜伏期本病的潜伏期一般在2周左右，但各种疟原虫所引起的疾病各有不同，恶性疟最短（8-15天）），间日疟和卵形疟次之（12-20天），三日疟最长（18-40天）（二）普通型疟疾其临床发作包括发冷、寒战，继之发热，可达39-40℃，持续2-6小时后出汗而体温迅速下降。间日疟与卵形疟患者间隔1天发热1次，三日疟则间隔2天发热1次，恶性疟疾发热不规则，每日均有发热。随着发作次数的增多，患者肝脾逐渐肿大，而以脾肿大尤为明显，同时贫血也逐渐加重。（三）重型或凶险型疟疾疟疾患者出现以下一种或一种以上临床表现时，可诊断为重型疟疾：1.脑型疟主要症状有昏迷、头痛、全身性抽搐、烦躁、谵妄等，病死率可达10%-30%。2.休克成人的收缩压低于70mmHg,儿童低于50mmHg,并伴有冷而黏湿的皮肤，皮肤与中心体温相差10℃。3.急性肾衰竭多见于感染严重的患者，红细胞疟原虫感染率常在10%以上。患者出现尿少，24小时尿量成人400ml或儿童12ml/Kg,继而无尿，且在补充液体后仍无改善，血清肌酐265umol/L,尿素氮也明显升高。4.血红蛋白尿（黑热尿）大多因患者红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶，使用奎宁、伯氨喹或氨基比林等药物后发生血管内溶血，引起血红蛋白尿及急性肾衰竭。5.肺水肿或急性呼吸窘迫综合征患者出现呼吸加速、气短、呼吸困难、青紫，咳血性泡沫痰等，双肺散在水泡音。对部分患者来说液体输入过量、高原虫血症、肾衰竭及妊娠是其发生的重要因素。6.黄疸及肝功能障碍轻度黄疸在重型疟疾患者中常见，抗疟药治疗后即可恢复。但重度黄疸，血清胆红素增高以直接胆红素为主，并有血清ALT水平明显升高，肝脏明显肿大且有压痛，表面肝脏明显受损，多见于重度感染者。少数患者可出现肝肾综合征。7.重度贫血疟疾患者血中疟原虫数超过1000/ul时，出现正细胞贫血，血细胞比容15%或血红蛋白50g/L8.弥散性血管内凝血齿龈、鼻腔、胃肠道等处出血及/或实验室DIC的证据。胃肠道出血往往伴发于应用肾上腺皮质激素治疗的病人。9.低血糖症血糖2.2mmol/l,低血糖越来越被认为时恶性疟的一种并发症，由于其临床表现常被重症疟疾的症状所掩盖，在临床上易被忽略。应用奎宁或奎宁丁、妊娠妇女是引起低血糖的常见诱因。有些重症疟疾患者在静脉注射50%葡萄糖溶液后，可使呼吸状况改善及昏迷程度减轻。10.高原虫血症在无免疫力的患者中，感染疟原虫的红细胞5%或恶性疟原虫患者末梢血片中出现恶性疟原虫的裂殖体。11.超高热患者肛门温度达40℃或腋下温度达41.5℃可认为超高热，此与体温中枢失调及皮肤散热功能障碍有关，部分由输液反应引起。超高热易引起患者抽搐、呼吸衰竭、心率紊乱及心力衰竭。(四)实验室检查患者末梢血涂片或厚图片，经瑞氏或吉氏染色后找到疟原虫，在疑及疟疾而未找到疟原虫时，应在6小时后复查血涂片，必要时可做皮内血片或骨髓涂片。血清抗体检测对初发患者并无早期诊断价值，但对多次发作而未确诊患者具有一定的诊断价值。血清循环抗原检测具有早期诊断价值，以抗恶性疟原虫富含组氨酸蛋白2抗体来检测患者血液中的pf.HPRⅡ，对恶性疟的早期诊断具有重要价值。PCR检测较为敏感，应用两套引物可同时检测恶性疟和间日疟。【鉴别诊断】疟疾须与流行性感冒、伤寒、败血症、钩端螺旋体病、急性血吸虫病、粟粒性肺结核等鉴别。典型疟疾须与其他病原引起的中枢神经感染�特别是流行性乙型脑炎相鉴别。【治疗原则】疟疾的治疗原则应以迅速杀灭疟原虫的无性期，控制临床症状、并防止其复燃或复发为主要原则，并应同时杀灭其配子体防止传播。（一）间日疟的治疗目前间日疟原虫对氯喹较敏感，因此首选药为氯喹，一般采用3天8片疗法，可迅速控制临床发作。磷酸氯喹每片0.25g(含基质0.15g),第1天腹0.6g（基质），第2、3天各0.3g(基质)，总剂量1.2g（基质）。不良反应有头晕、头痛、恶心呕吐、食欲减退等，大多数轻微，停药后即可消失。为了消灭肝组织内的虫体（休眠子）以防止复发，应同时或在氯喹疗程后服用伯氨喹一疗程。磷酸伯氨喹每片13.2mg（含基质7.5mg），每日服15mg（基质），连服14天，总剂量为210mg(基质)。在红细胞G6PD缺乏症较少的地区，也可每天22.5mg(基质)，连服8天。不良反应有厌食、恶心、腹痛、高铁血红蛋白血症及溶血。氯喹无效的间日疟患者可应用青蒿素衍生物或其他抗疟药治疗。（二）恶性疟的治疗1.氯喹敏感的恶性疟的治疗首选药为氯喹，可采用氯喹10片3天疗法，但在我国的恶性疟流行去对氯喹已有耐药，不宜采用此方法。2.抗氯喹恶性疟的治疗首选药物为青蒿素及其衍生物，其次为奎宁。（1）青蒿素衍生物：1）双氢青蒿素：每次80mg,每天1次，连服7天，首剂加倍，总剂量为640mg2)青蒿琥酯：每次50mg,每天2次，连服7天，首剂加倍，总量为800mg。3）蒿甲醚:每次100mg,每天1次，连服7天，首剂加倍，总剂量为800mg。(2)奎宁：常用的为硫酸奎宁，每次0.3-0.6mg,每日3次，连服7天，也可加用四环素或多西环素。不良反应有耳鸣、头痛、视力模糊、恶心、腹泻等金鸡纳反应。（3）磷酸咯萘啶：第1天腹2次，间隔8小时，第2、3天各腹1次，每次0.3-0.4g(基质),总剂量为1.2-1.6g(基质)。不良反应有头晕、头痛、恶心、呕吐及上腹不适。（4）复方制剂：复方制剂可提高疗效，防止复发，延缓抗药性的产生及缩短疗程。现有复方制剂：1）复方双氢青蒿素（双氢青蒿素加哌喹，每次2片，每天2次，间隔6-8小时，共2天，不良反应少见，偶有恶心、呕吐。治愈率在95%以上。2）复方蒿甲醚（每片含蒿甲醚20mg和本芴醇120mg），每次4片，第1天服2次，以后每天1次，连服5天，治愈率在90%以上。（三）重症疟疾的治疗重症疟疾的治疗原则是抗疟药结合支持疗法和对症处理，以迅速控制病情，挽救患者生命。1.抗疟治疗首选药物为青蒿素衍生物，其次为二盐酸奎宁、磷酸咯萘啶。（1）青蒿素及其衍生物1）青蒿琥酯有注射用粉针剂，供静脉或肌内注射，每瓶60mg,用前溶解于0.6ml5%碳酸氢钠溶液中，待完全溶解后加入5.4ml5%葡萄糖生理盐水中作缓慢静脉注射，每日一次，每次60mg，首剂加倍，并于6小时后再注射一次，连用7天，总剂量为540mg。2）蒿甲醚油剂肌内注射，每支80mg，每日肌注1次，首剂加倍，连用7天，总剂量为640mg3）青蒿素栓剂（双氢青蒿素也有栓剂），对不能口服的患者或儿童也有良好疗效，尤其适用于边远地区的患者。首剂600mg，4小时后再用600mg,以后每天2次，每次400mg,共3天，总剂量为2800mg，但复燃率可高达45.8%,待病情好转后，继续服用其他青蒿素衍生物。（2）二盐酸奎宁注射液：0.5g或10mg/Kg加于10%葡萄糖溶液中，4小时内静脉滴入，8小时后可重复注射1次，每天药量不超过30mg/Kg。国外学者推荐在未服用过奎宁的患者，首剂给与20mg/Kg的负荷量。静脉滴注过快可引发血压下降，甚至虚脱。静脉推注可抑制心脏而引起死亡。奎宁注射液也可作深部肌肉注射。浅表肌内注射可引起局部组织坏死。（3）磷酸咯萘啶注射液：可供肌内注射或加于5%葡萄糖或生理盐水中作静脉滴注，每次80mg，首剂加倍，6小时后再滴注1次，24小时及48小时后各滴注1次。该药对心脏有抑制作用，切忌作静脉推注。2.一般治疗保持患者呼吸道通畅，加强昏迷患者的护理，防止继发性感染。除外其他昏迷的原因，如低血糖、细菌性脑膜炎、病毒性脑炎等。适量补充液体，维持水电解质的平衡，纠正代谢性酸中毒。3.对症治疗对抢救患者、防止并发症和减少后遗症也很重要。（1）降温措施：高热（肛门温度超过39℃以上）可增加患者脑细胞的耗氧量，尤其在儿童高热本身可引起抽搐，也可使脑型患者发生后遗症的几率增加，因此降温措施对重症疟疾十分重要。常用的退热药物有对乙酰氨基芬15mg/Kg，经鼻饲管灌入或应用栓剂，也可肌注安乃近。对持续高热的患者也可应用物理降温，如应用湿毛巾加冰块，并应用电扇吹风等，必须时可应用亚冬眠疗法，以使体温保持在38℃以下。（2）减轻脑水肿：对脑型患者可使用20%甘露醇溶液250ml静脉滴注，以后根据病情每6-8小时1次，以减轻脑水肿。地塞米松1—20mg静脉滴注，有助于抗炎及消肿，可应用1-2次。（3）控制全身性抽搐：全身抽搐时，可静脉缓慢注射地西泮，成人5-10mg，儿童0.15mg/Kg,对反复发作的患者也可注射苯妥英钠。（4）纠正代谢性酸中毒：可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液200ml，以后根据患者CO2结合力结果重复给予。（5）肾衰竭：早期少尿疑有肾衰竭时，可静脉注射20%甘露醇100ml，如已确定为肾衰竭应限制入量，并应用呋塞米。血尿素氮持续升高至24.99mmol/l以上时，可考虑透析疗法。（6）心功能不全：应限制液体输入量及速度，并静脉注射西地兰、地高辛或毒毛花苷K等强心剂。如出现肺水肿时应停止输液，吸氧，注射速尿，必要时应用吗啡或杜冷丁，或放血。（7）纠正贫血：当患者血细胞比容低于20%或血红蛋白低于50g/L时，应考虑输血。（8）黑尿热：应停用奎宁抗疟药，改用青蒿素抗疟药，使用地塞米松等肾上腺皮质激素对控制溶血有效，并口服碳酸氢钠使尿呈碱性。贫血严重者输血。肾功能障碍明显者可用透析疗法。（9）休克：应补充血容量，纠正酸中毒，使用血管活性药物如多巴胺、间羟胺等。【出院标准】患者临床症状消失，连续3次血涂片未找到疟原虫。