耳石症

良性发作性位置性眩晕习隽丽2012年5月30日基本定义良性发作性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigoBPPV)是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，为常见的前庭末梢器官病变。亦称为管石症或耳石症。是一常见的内耳机械性疾患，占眩晕症的20％左右，也是约半数耳源性，眩晕症的原因。此病虽然为耳科疾病，但常在神经科首诊，且多误诊为椎－基底动脉供血不足、颈性眩晕而延误了治疗。现对其病因、发病机制以及诊治作进一简要总结。病因及发病机制BPPV的病因，早期的研究认为是嵴帽沉石症或管沉石症。之后对病人的耳部手术和对个别病人的尸检发现半规管中出现游离的碳酸钙盐晶体，证实了管沉石症学说。证实了管沉石症是主要的病因。病因及发病机制该学说推测椭圆囊囊斑上的耳石因感染、外伤或变性等原因而脱落，因解剖位置的缘故多沉积于水平半规管中。头位变化(低头或抬头)使水平半规管处于水平位置，转头致使耳石碎片在管中受重力作用而移动。因其比内迷路淋巴比重大，产生“拔塞效应”，使壶腹嵴发生位移，刺激前庭神经，产生眩晕。病因及发病机制但大多数患者无明确病因，17%的患者起病前有头外伤史，15%有前庭神经元炎史(可在炎症后2周～8年内发生)，少数可有椎基底动脉供血不足史。分类BPPV又分为：后半规管性BPPV（PC－BPPV）（最常见）水平半规管性BPPV（HC－BPPV）混合性PBBV（C－BPPV）（少见）不同半规管受累的BPPV特点后半规管水平半规管前半规管发生百分比91%6%3%激发试验Dix-Hallpike仰卧转头Dix-Hallpike眼震向地旋转性水平性变换性非向地性旋转性潜伏期3~30s1~5s3~15s时程45s2min45s疲劳性有有或无有自发性恢复逐渐迅速逐渐或迅速的速度恢复所需数天至数月数天至数月数天至数周的时间偶数年临床表现BPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。诊断BPPV的诊断完全依据于典型的临床表现和Dix－Hallpike测试结果阳性。Dix－Hallpike测试：患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。诊断仰卧侧头位试验：患者坐于检查台上，迅速取平卧位，随即头向一侧转90度，HC-BPPV者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。注意：上述测试可诱发眩晕，患者会恐惧、喊叫或不配合，因此检查前应将目的交代清楚，取得配合，保证不闭眼。对有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。鉴别诊断BPPV需与多种周围性和中枢性眩晕相鉴别，常见被误诊的疾病包括颈性眩晕、椎－基底动脉系统供血不全、非特异性头昏、心源性头昏和神经症等。鉴别诊断周围性眩晕中枢性眩晕眩晕特点突发，持续时间短（数十分、数小时、数天）持续时间长（数周、数月至数年），较周围性眩晕轻发作与体位关系头位和体位改变可加重，闭目不减轻与改变头位或者体位无关，闭目减轻眼球震颤水平或旋转性，无垂直性，向健侧注视时眼震加重眼震粗大和持续平衡障碍站立不稳、左右摇摆站立不稳、向一侧倾倒耳鸣及听力障碍有无脑损害表现无有病变前庭器官病变，如内耳眩晕、迷路炎、前庭神经元炎等前庭核及中枢联络径路病变，如椎基底动脉供血不足，小脑、脑干及肿瘤等鉴别诊断颈性眩晕：也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变，颈肌和颈部软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血导致眩晕；椎动脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺激，引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。反射异常也可引起，如环枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激，其冲动可传至小脑或前庭神经核产生眩晕和平衡障碍。主要临床表现是多种形式的眩晕，其发生与头部突然转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等，有时可以有黑朦、复视、弱视等，症状持续时间短暂。鉴别诊断椎－基底动脉系统供血不全：椎－基底动脉在解剖学和病理学方面有3个重要特点：一是两侧椎动脉管径不等者在正常人占2／3，甚至单侧椎动脉细小或缺如；二是椎动脉穿行第6～1颈椎横突孔后经枕骨大孔入颅，亦即行走在一条活动度极大地骨性隧道中，50岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成，如血压低更易促发供血不全；三是椎动脉极易发生动脉粥样硬化，随年龄增长，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减。主要临床表现是急起的眩晕，常为首发症状；伴有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。治疗1、心理治疗指出本病为良性过程，无严重的后遗症，以接触患者的精神负担。2、体位和头位当眩晕发作剧烈时，尽量避免采用可引起眩晕发作的体位和头位。3、抗眩晕药非那根、巴比妥类、胆碱能抑制剂类等有一定效果物。治疗4、体位疗法指导病人闭眼，从坐位到侧卧位，当眩晕消失后坐起，30s后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至症状消失为止，每3h进行一次。5、手法耳石复位目的是使沉积在半规管的耳石复位。根据耳石异位的半规管的不同，手法不同。治疗Epley手法（针对后半规管耳石症）：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45°；②头逐渐转正，然后继续向健侧偏45°；③将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135°；④坐起，头前倾20度。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1min。治疗Barbecue翻滚法（针对水平半规管耳石症）：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90°；②身体向健侧翻转，使面部朝下；③继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；④坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。治疗6、手术疗法如上述疗法无效，且影响生活工作质量者，可行后壶腹神经切断术、半规管阻塞术、4％多卡因和链霉素鼓室内注射等。手术治疗适用于单侧病变且患者听力已严重丧失或丧失者。谢谢！2012.05.30