DIC的诊断及治疗

弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC定义在某些致病因子的作用下，机体凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，进而在微循环中产生大量纤维蛋白构成的微血栓。该过程中凝血因子和血小板大量消耗，同时纤维蛋白溶解活性增强，导致机体凝血功能障碍而形成出血倾向。病因感染性疾病占31-43%，细菌感染、病毒性肝炎等恶性肿瘤占24-34%，肝癌、肾癌、白血病等产科疾病占4-12%，羊水栓塞、流产、宫内死胎等手术及创伤占1-5%，大手术、骨折、烧伤、蛇咬伤等发病机制组织损伤血管内皮损伤血小板被激活血细胞大量激活其他促凝物质作用任何一种因素，只要激活凝血系统，使血液处于高凝状态，就有可能发生DIC。DIC的分期根据发展过程和病理特点，典型的DIC可分为三期1、高凝期2、消耗性低凝期3、继发性纤溶亢进期高凝期血液处于高凝状态，各脏器微循环中可有程度不同的微血栓。由于各种原因导致凝血系统被激活，凝血酶含量增高所致。此期CT、APTT、PT缩短，纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度减少。消耗性低凝期该期有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的临床表现。由于产生大量微血栓，凝血因子和血小板被大量消耗，加上纤溶系统被激活，血液处于低凝状态。该期PT及APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。继发性纤溶亢进期该期出血症状十分明显，严重者可出现多器官功能衰竭和休克。由于纤溶系统被激活，纤溶酶大量产生，继而纤维蛋白降解产物形成，进一步增强纤溶和抗凝作用。DIC的分型根据DIC发生的速度可以将其分为三种。1、急性DIC2、亚急性DIC3、慢性DIC急性DIC常见于严重的感染、异性输血、严重创伤等。此型可在数小时或1-2天中发病。临床以出血和休克为主，进展迅速，病情凶险，死亡率高。凝血因子降低明显，凝血与纤溶系统的实验室检查明显异常。此型分期不明显。亚急性DIC常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎、羊水栓塞等。此型在几天到数周内逐渐形成。凝血因子降低较轻。临床表现介于急性与慢性之间。慢性DIC此型少见，发病慢，病程长。常见于肿瘤性疾病、胶原病、慢性溶血性贫血。临床表现不明显，常以局部栓塞引起的器官功能不全为主，易与原发病混淆，诊断困难。有的患者在死后尸检时才能明确。本型在一定条件下可转化为急性型。临床表现除原发病的临床表现外，主要出现1、出血2、休克3、微血管栓塞4、微血管病性溶血性贫血出血特点：1、发生率高，80%患者以程度不同的出血为最初症状。2、出血原因不能用原发病解释。3、全身各处都可有出血倾向，以皮肤、胃肠道、口腔黏膜、泌尿生殖道常见，严重者可多处大量出血，危急生命；轻者仅见局部伤口或注射针头部渗血。4、普通止血药物治疗效果不佳。发生机制1、大量消耗凝血物质，凝血功能障碍，导致出血；2、继发性纤溶激活；3、纤维蛋白降解产物（FDP)形成，FDP具有强大的抗凝血作用；4、微血管壁损伤，使其通透性增加而加重出血。休克1、大量微血栓和血小板微聚体阻塞微循环，使回心血量减少；2、DIC发展过程中，血液中产生的一些物质可以使嗜碱性粒细胞和肥大细胞产生释放组胺，使血管平滑肌舒张，通透性增高，进而外周阻力降低，回心血量减少。3、DIC患者广泛出血引起血容量减少。微血管栓塞主要是由于微循环中微血栓形成，阻塞微血管，造成脏器微循环灌流障碍，严重者因缺血坏死导致功能衰竭。例如，心肌微血管栓塞造成心功能不全；肝血窦或汇管区微血栓形成可引起黄疸和肝功能不全；肾脏是DIC时最易受损的器官，常有入球小动脉和毛细血管丛微血栓形成，严重时导致双侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭，出现少尿、无尿、血尿等，肾功能衰竭常是DIC患者死亡的原因。微血管病性溶血性贫血（MHA）MHA是一种特殊类型的贫血，属溶血性贫血。特征是外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，称裂体细胞，其外形呈新月形、盔形、星形等，这些细胞脆性高，极易破裂溶解。这种主要由微血管病变引起的溶血称为微血管病性溶血性贫血。发生机制1、微血管内的纤维蛋白呈网状，循环着的红细胞黏在上面后，受到血流的冲击，引起红细胞破裂；2、缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低，这种红细胞通过纤维蛋白网时更易受到损伤；3、红细胞通过毛细血管内皮细胞的裂隙被挤压出血管外，这种机械作用可能使红细胞发生扭曲、变形、碎裂。实验室检查1、消耗性凝血障碍检查血小板计数减少；凝血酶原时间（PT)延长和部分激活的凝血活酶时间（APTT）延长；纤维蛋白原减少。以上3项可以作为DIC消耗性低凝期的实验室指标。2、纤溶亢进检查凝血酶时间延长纤维蛋白降解产物（FDP)增高D-二聚体升高血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性优球蛋白溶解时间缩短全血凝块溶解时间缩短3、红细胞形态检查周围血片中可发现畸形红细胞，如呈盔形、多角形、三角形和碎片等。诊断标准DIC的诊断要依据病史、临床表现和实验室检查全面分析，基本标准：1、存在易引起DIC的基础疾病2、有下列二项以上临床表现（1）多发性出血倾向；（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克（3）多发性微血管栓塞的症状和体征（4）抗凝治疗有效。诊断标准3、实验室指标异常≥3项以上异常1、血小板100×109/L或进行性下降（肝病、白血病时血小板＜50×109/L）2、Fib1.5g/L或进行性下降(白血病、恶性肿瘤时1.8g/L，肝病1.0g/L）3、3p试验阳性或FDP20mg/L（肝病时60mg/L），或D-二聚体升高或阳性4、PT缩短或延长3s以上（肝病时延长5s以上），APTT缩短或延长10s以上，或呈动态变化依据上述标准可基本诊断DIC，但需排除重症肝病并发凝血功能异常和原发性纤维蛋白溶解症。治疗1、病因治疗消除病因和诱因是终止DIC的重要措施之一。如积极有效的控制感染，及时清理病理性子宫内容物等。消除对DIC有利的发病因素。治疗2、抗凝治疗（目前治疗DIC的主要手段）1、肝素药理作用：抑制凝血活酶和凝血酶的生成及其活性，抑制纤维蛋白单体不溶性纤维蛋白的形成。肝素对已形成的血栓无效，且在酸中毒时不能发挥作用。治疗适应症1、DIC早期，血液处于高凝状态，CT、PT、APTT缩短2、PLT和血浆凝血因子急骤或进行性下降3、明显多发性栓塞现象、多部位出血4、顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显5、拟抗纤溶或补充凝血物质前治疗禁忌症1、严重遗传或获得性出血病2、手术24h以内，或大面积创伤开放性创口未愈合3、严重肝病，多种凝血因子合成障碍4、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病5、DIC后期，病理变化以纤溶亢进为主6、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病肝素治疗几点原则1、严格掌握适应症和禁忌2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化5、临床常以APTT(正常值40±5S)和CT为监护指标,以使前者延长60-100%,后者30分为最适剂量治疗使用方法（1）普通肝素首剂应用50-100IU/KG静脉滴注，每隔6-8h半量皮下或静脉注射，以APTT等控制调整用量（1.5-2.5倍）；或10-15IU/KG·h持续静脉滴注。过量时可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白可中和100IU（1mg）标准肝素。治疗（2）低分子肝素优势：抗因子Xa作用更强，可持续24h（标准肝素0.68h）；用药方便，无须严格血液学监护；对血浆抗凝血酶（AT）的依赖性低，不诱发AT下降；副作用小。用法：200IU/KG·d，分两次皮下注射，间隔8-12h，疗程5-8天。肝素治疗的有效指征出血症状停止或逐渐减轻；休克改善或已纠正；尿量恢复正常或呈多尿；血小板计数和纤维蛋白原含量停止下降或逐渐回升；DIC实验室指标改善或恢复正常。停用肝素指征临床上明显好转诱发DIC的原发病已控制或缓解PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟出现肝素过量的症状、体征及实验室检查异常其他抗凝治疗①丹参或复方丹参注射液tid7-10d②水蛭素0.005mg/KG·h，持续静脉滴注，疗程4-8d③活化蛋白C（APC)：动物实验证实疗效，临床少数应用，300-3000U/KG，静脉滴注，qd-bid（三）其他治疗1、抗血小板聚集药物双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定右旋糖酐402、补充凝血因子和血小板适合于已进行抗凝治疗，血小板、凝血因子明显减少时，根据病情需要选用新鲜全血、血浆、血小板悬液、纤维蛋白原浓缩剂和FⅧ及凝血酶原复合物。3、抗纤溶药物适于DIC晚期有继发性纤溶症时，如氨基己酸、氨甲苯酸、止血环酸或抑肽酶，但应慎重，以免因抑制继发性纤溶的代偿加重病情。注意DIC的治疗效果，与能否及时控制原发病和消除诱因密切相关。本病死亡原因大致有：原发病与诱因未能清除，未能及时诊断，贻误病情；肝素使用太晚，计量过小，抗纤溶药物使用不当；其他严重并发症等。小结DIC是一种临床综合症，许多疾病发展的共同的中间环节DIC的病理基础是由于促凝物质入血，使人体凝血与抗凝过程失衡，发生弥散性血管内纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成血栓，导致继发性凝血因子和血小板消耗以及纤溶亢进。DIC的基本症状为出血、低血压或休克、微血管栓塞和溶血小结DIC分高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶期，但有的分界不清DIC可分为急性DIC、亚急性DIC、慢性DIC实验室检查出现消耗性凝血障碍及继发性纤溶亢进DIC的治疗包括原发病的治疗及消除诱因、肝素抗凝治疗、血小板和凝血因子补充及抗纤溶药物治疗等。。