市劳动保障局一老一小政策解读

关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和大中小学生及婴幼儿大病医疗保险制度的解读二〇〇七年五月为保障广大城镇居民的基本医疗，妥善解决城镇居民中无医疗保障老年人（以下简称“城镇老年人”）和学生儿童的医疗保障问题，根据十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和市委九届十二次全会《关于构建社会主义和谐社会首善之区的意见》提出的“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险体系”的要求，结合我市实际，提出实施城镇老年人和学生儿童大病医疗保险制度。一、实施原则建立城镇老年人和学生儿童大病医疗保险制度，应坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持个人参保缴费，政府适当补助，提倡互助共济，多方筹资的原则；坚持以收定支，确保基金合理支出的原则；坚持以大病统筹为主，保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持政府组织、属地管理、部门配合、多方面齐抓共管的原则；坚持统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展的原则。二、参保范围（一）城镇老年人参保范围据调查统计，目前具有本市城镇户籍，男超过60周岁、女超过50周岁以上，无医疗保障的（老年）人有29.4万人，其中：没有任何保障的（老年）人24.9万人；已纳入医疗救助范围的城市低保人员、参照低保标准享受医疗待遇的退养人员和街道老积极分子4.5万人。本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且女年满50周岁（含）以上的城镇居民，可参加大病医疗保险。（二）学生及婴幼儿参保范围学生参保范围是具有本市城镇户籍,在本市行政区域内的各类学校的在册学生。婴幼儿参保范围是具有本市城镇户籍的婴幼儿。据调查统计，目前全市应参保的学生及婴幼儿共有146.7万人（不包括已享受公费医疗的大学生50.8万人）。其中:大中小学校学生115.2万人；婴幼儿31.5万人。（三）医疗保险尚未覆盖的城镇居民此次改革后,我市仍有部分城镇居民未纳入医疗保险参保范围，主要有两部分人：一是城镇重障残疾人员有9.6万人;二是劳动年龄内无医疗保险的城镇居民约有40万人。按照国务院的要求，这两部分人也属于城镇居民医疗保险覆盖范围，但由于情况比较复杂，其中部分人员与城镇职工医疗保险有交叉，需要进一步的调查摸底和分类，我们将按照分步实施的原则，力争年底前摸清情况，制定相关办法，明年再启动这两部分人的参保工作，实现我市城镇居民医疗保险全覆盖。北京市城镇居民医疗保险覆盖情况城镇职工医疗保险58%公费医疗16%其他有医疗保障人员1%“一老一小”大病医疗保险20%重障残疾人员1%无医疗保障城镇居民4%享受城镇职工医疗保险人员：513万享受公费医疗人员：141.1万其他有医疗保障人员(军队离退休、占地超转、地方离休等)：8.3万即将纳入“一老一小”大病医疗保险人员：177万重障残疾人员：9.6万劳动年龄内无医疗保障城镇居民：40万北京市非农业户籍人口889万，其中：三、筹资标准（一）城镇老年人筹资标准1.筹资原则：政府和个人共同分担,以政府补贴为主。2.筹资标准：每人每年筹资1400元。其中：个人每人每年缴纳300元，财政补贴每人每年1100元。（二）学生及婴幼儿筹资标准1.筹资原则：家庭和政府共同分担,以家庭缴费为主，财政适当补助。2.筹资标准：每人每年筹资100元。其中：家庭按每人每年缴纳50元,财政每人每年补贴50元。(三)财政补贴1.老年人参保需财政每年补贴3.4亿元。2.学生及婴幼儿参保需财政每年补贴0.73亿元。两个制度实施后，财政每年补贴4.13亿元左右。3.财政补贴由市区两级财政共同负担，原则上各占50%。四、待遇水平按照国务院确定的城镇居民医疗保障主要是保大病的原则，城镇老年人和学生及婴幼儿大病医疗保险主要解决住院的医疗费用。考虑到肾透析、肾移植后进行抗排异治疗及恶性肿瘤放化疗的门诊三种特殊病医疗费用很高，且城镇职工医疗保险已按住院报销，因此，老年人和学生及婴幼儿也将这三种病的门诊治疗纳入报销范围。（一）老年人待遇水平按照“以收定支”的原则,依据城镇职工医疗保险同类人员的三年住院人数、住院率、人均住院实际支出的测算，参考城市低保人员、五七退养人员的住院支出情况，确定城镇老年人大病医疗保险报销的起付标准为1300元，超过部分按60%的比例报销，每年累加支付最高限额为7万元。（二）学生及婴幼儿待遇水平按照“以收定支”的原则，依据红十字会“少儿互助金”住院人数、住院率、人均住院实际支出的测算，确定学生及婴幼儿大病医疗保险报销的起付标准为650元，超过部分按70%比例报销，每年累加支付最高限额为17万元。这一标准的制定主要考虑到学生及婴幼儿患大病的几率低，但患特殊病（如白血病等）花费医疗费用却很高，其筹资来源主要是以个人缴费为主，因此，起付标准、报销比例和最高支付限额均与老年人有所区别，有利于调动学生及婴幼儿的参保积极性。五、就医管理城镇老年人和学生及婴幼儿的就医管理参照城镇职工医疗保险规定执行。参保人员凭手册就医，可选择3所定点医疗机构作为定点医院。除此之外，学生及婴幼儿可在全市定点医疗机构中的儿童医院、中医医院、专科医院直接就医；城镇老年人可在全市的中医医院、专科医院直接就医。报销审核办法执行基本医疗保险规定，报销范围执行基本医疗保险报销目录。六、缴费方式城镇老年人和散居婴幼儿由本人或亲属在户籍所在地街道社保所办理参保手续，缴纳医疗保险费；学生和托幼机构的婴幼儿分别在所在学校和托幼机构办理参保手续，缴纳医疗保险费。七、有关制度的衔接1.城市低保人员、参照低保标准享受医疗待遇的退养人员、街道老积极分子的制度衔接。目前这部分人员享受城市低保医疗待遇，其待遇水平低于即将出台的改革方案,为了做好平衡和衔接，经与市民政局、市财政局协商，大病医疗保险纳入到新制度，需个人缴费部分由财政负担，其它待遇如门诊费用和超过医疗救助起付线部分，仍由原渠道解决。2.已享受公费医疗的大学生的制度衔接。按照国务院的规定精神,享受公费医疗的大学生暂继续执行公费医疗制度。3.已参加红十字会少儿互助金的学生及婴幼儿的制度衔接。经与市红十字会协商，已参加少儿互助金的学生及婴幼儿全部纳入新制度。4.关于本市农业户籍学生的制度衔接。目前本市农业户籍的学生大部分已参加了新型农村合作医疗，少部分参加了红十字会的少儿互助金保险，为了避免同一学校中出现两种制度的矛盾，同时又尊重个人参保的意愿，此次改革本市农业户籍的学生可自愿选择其中一种保险。八、启动时间《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险制度的实施意见》和《关于建立北京市大中小学生和婴幼儿大病医疗保险制度的实施意见》，经市政府审议批准后，将以市政府文件下发执行。市劳动保障局会同市教委、市民政局、市财政局、市红十字会等部门制定配套实施办法。学生及婴幼儿大病医疗保险制度启动时间为今年9月1日;城镇老年人大病医疗保险制度启动时间为今年10月1日。下面讲解两个细则关于贯彻实施城镇无医疗保障老年人大病医疗保险制度有关问题的处理办法[参保范围]1.《实施意见》参保范围包括享受城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇人员中的城镇老年人。2.参照本市城市特困人员医疗救助暂行办法享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子。3.在外地办理退休手续并享受当地城镇职工医疗保险待遇，回京且取得本市非农业户籍的人员不纳入城镇老年人大病医疗保险参保范围。4.按照本市征地转非有关规定办理转非手续，并交民政部门管理的超转人员不纳入城镇老年人大病医疗保险参保范围。[缴费方式]1.符合参保条件的人员，在每年9月1日至11月30日持本人户口簿到户籍所在地的街道（乡镇）社会保障事务所（以下简称“社保所”）办理大病医疗保险参保缴费手续，一次性缴纳次年的大病医疗保险费用。超过办理参保缴费期限，当年不再办理参保缴费手续。2.符合参保条件的人员，自达到参保年龄之日起90日内持本人户口簿到户籍所在地的社保所办理参保缴费手续，自参保次月起享受大病医疗保险待遇，享受待遇时间到当年的12月31日。超过办理参保缴费期限，不再办理当年的参保缴费手续。3.参保人员缴纳了次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，可持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到本人户籍所在地的社保所办理退保手续。4.享受城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇人员中的城镇老年人，持民政部门核发的有效期内《北京市城市居民最低生活保障金领取证》和《北京市城市居民生活困难补助金领取证》，到本人户籍所在地的社保所申请办理参保手续，免缴个人应缴纳的大病医疗保险费。5.参照本市城市特困人员医疗救助暂行办法享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子，持《北京市退养人员就医手册》和《北京市退离居委会老积极分子就医证》，到本人户籍所在地的社保所申请办理参保手续，免缴个人应缴纳的大病医疗保险费。[保障待遇]1.城镇老年人大病医疗保险保障范围：（1）住院的医疗费用；（2）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药的门诊医疗费用；（3）急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；（4）急诊抢救留观7日内死亡的医疗费用。2.城镇老年人大病医疗保险基金在一个医疗保险年度，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。3.参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算；超过90天的，按每90天为一个结算期结算。4.恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药和患精神病需长期住院治疗的参保人员，按每个医疗保险年度为一个结算期，支付一个起付标准。5.参保人员跨医疗保险年度连续住院的，按以下规定进行结算：（1）继续缴纳次年大病医疗保险费的参保人员，本次结算期的医疗费用按医疗保险年度分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算；次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算，大病医疗保险基金支付的最高支付数额按当年和次年分别计算。（2）未继续缴纳次年医疗保险费的参保人员，大病医疗保险基金支付当年12月31日前的医疗费用，次年1月1日以后发生的医疗费用不予支付。（3）参保人员在一个结算期内发生的医疗费用，支付一次住院起付标准。次年再次住院或进入下一个结算期的，按第一次住院支付起付标准。6.城镇老年人大病医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（1）在非本人定点医疗机构就医的，但急诊住院除外；（2）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；（3）因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；（4）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（5）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（6）其他基本医疗保险不予支付的。[就医服务]1.参保人员到本人户籍所在地的社保所领取《北京市城镇老年人大病医疗保险手册》。就医时需持本人的《北京市城镇老年人大病医疗保险手册》；定点医疗机构应对参保人员所持的就医手册进行查验。2.参保人员除在本人选择的3家定点医疗机构和定点医疗机构中的专科、中医医院就医外，还可直接到本市定点医疗机构中的A类医院就医。3.参保人员需要变更定点医疗机构的，办理变更手续时间为每年的9月1日至11月30日。4.参保人员进行住院治疗和特殊病门诊治疗的，就医时个人需先交付部分预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记帐。出院结算时，按规定应当大病医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。5.参保人员发生的急诊抢救留观并收住入院治疗及死亡的住院前留观7日内的医疗费用由本人现金垫付，到本人户籍所在地社保所办理报销。6.参保人员在外地医疗保险定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，医疗待遇按照本市大病医疗保险支付范围的规定执行，其发生的医疗费用到本人户籍所在地社保所办理报销。7.参保人员在外地居住一年以上的，应在本人户籍所在地社保所办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构和本市1家定点医疗机构就医。医疗待遇按照本市大病医疗保险支付范围的规定执行。其发生的医疗费用到本人户籍所在地社保所办理报销。8.恶性肿瘤放射