四川省住院病历质量评分标准

项目扣分分值1基本项目填写完整准确1首页空白单项否决丙级2门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名2门（急）诊诊断填写错误或漏填5分称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手3入院诊断填写错误或漏填5分术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中4出院诊断填写错误、漏项单项否决乙级英文对照5主次诊断选择错误3分3出院诊断确切、依据充分，主次排列有序6出院次要诊断中有重要遗漏2分4按照国际疾病分类标准进行正确分类7出院诊断名称填写不全2分/项5入院时情况、出院情况按要求填写8诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项6药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、9诊断符合情况未按实际情况填写1分/项HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写10入出院情况填写错误或遗漏2分7麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写11有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分8诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随12药物过敏空白或填写有错误2分诊、随诊期限、按实际情况填写13Hbs-Ag填写错误或漏填2分9医师签名体现三级医师负责制，应由各级医14HCV-Ab填写错误或漏填2分师亲自签名15HIV-Ab填写错误或漏填5分10按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要16血型填写错误单项否决乙级求认真填写17血型漏填2分18输血品种或输血量填写错误或漏填2分19输血反应填写错误或漏填2分20抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21随诊、随诊期限未按实际情况填写1分22麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填2分/项23切口愈合错填或漏填1分/项四川省住院病历质量评分标准扣分标准基本要求病案首页10分第1页项目扣分分值扣分标准基本要求24手术操作名称错填5分/项25手术操作名称漏填5分/项26手术时间错填或漏填1分27手术者错填或漏填2分28病人基本信息或首页其他项目填写不全1分/项29医院感染错填或未填5分30损伤和中毒的外部原因错填或未填2分31首页无主治医师及住院医师签名2分/项32首页无专业组长签名2分33传染病漏报单项否决乙级34入院时间错填或漏填3分35出院时间错填或漏填3分36确诊时间错填或漏填3分1主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，1无入院记录单项否决丙级概括准确、描述清楚2入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决乙级2现病史必须与主诉相关、相符；能反应本3无主诉5分次疾病4主诉描述错误或与现病史不符3分(1)发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因5现病史陈述者未填2分和诱因6无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者单项否决乙级(2)主要症状特点、发生的部位、性质、持续时7发病的时间未记录2分间、程度及病情变化的发展情况有差异，主8起病缓急描述不清2分治医师应在入院记录中修正并签名9未描述发病的前驱症状或欠缺2分(3)伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的10未描述发病可能的原因、诱因或欠缺2分关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳11未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺2分性症状12未描述疾病性质或欠缺2分病案首页10分入院记录20分第2页项目扣分分值扣分标准基本要求(4)发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊13未描述疾病持续时间或欠缺2分检查，诊断，治疗以及疗效14未描述疾病轻重程度或欠缺3分(5)一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等15未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺3分(6)描述必须符合规范性语言要求。内容完整，16未描述疾病演变发展情况或欠缺3分要求重点突出、层次分明、概念明确、运用17未描述疾病的伴随症状或欠缺2分术语准确。有鉴别诊断资料18未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺2分3既往史：包括与本病有关的各种过去病史19未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性3分(含食物或药物过敏史，各种手术史，预防症状接种史等)以及诊治情况，平时健康状况20未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效2分4个人史：与本病有关的出生、经历、职业、果或欠缺生活习惯、嗜好、接触过敏史。21未描述发病以来一般情况或欠缺2分5婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、22未描述既往一般健康状况2分配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录23未描述既往疾病史2分初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次24未描述既往传染病史2分月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生25未描述既往预防接种史2分育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育26未描述既往手术外伤史2分史及月经史。27未描述既往输血史2分6家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成28未描述既往食物或药物过敏史2分员的健康状况29未描述个人史5分7体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进30描述个人史有欠缺2分行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有31未描述婚育史2分关的阳性体征和阴性体征要有记录32描述婚育史有欠缺1分8辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的33未描述家族史2分主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序34描述家族史有欠缺1分记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检35儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3分入院记录20分第3页项目扣分分值扣分标准基本要求查，应当写明该机构名称及检查号36无体格检查单项否决乙级9初步诊断是指经治医师根据患者入院时情37查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为38查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征2分/项多项时，应当主次分明。对待查病例应列出39无专科体格检查单项否决乙级可能性较大的诊断。40专科检查记录内容有欠缺2分10再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾41入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清2分病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记42入院记录无入院初步诊断5分录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记43入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏3分录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续44入院记录无记录的医师签名5分时间；现病史中要求首先对本次住院前历次45再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结2分有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）11入院诊断：(1)主要诊断(病因)(2)次要诊断(包括并发症)12表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏1首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊1未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决乙级断依据及鉴别诊断)、诊疗计划2首次病程记录无病例特点3分2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程3首次病程记录无诊断依据单项否决乙级的经常性、连续性记录。由经治医师书写，4首次病程记录无鉴别诊断3分也可以由实习医务人员或试用期医务人员书5首次病程记录无诊疗计划单项否决乙级写，但应有经治医师签名。书写日常病程记6首次病程记录诊疗计划不全面、不具体5分录时，首先标明记录时间，另起一行记录具7入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决乙级体内容。对病危患者应当根据病情变化随时8病程记录无经治医师签名5分/次入院记录20分病程记录25分第4页项目扣分分值扣分标准基本要求书写病程记录，每天至少1次，记录时间应9病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记5分当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一录）及时完成病程记录次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天10病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记6分记录一次病程记录。录）及时完成病程记录3疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主11病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病8分任医师以上专业技术任职资格的医师主持、程记录，每天至少1次）及时完成病程记录召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切12病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全5分/次病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持13病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3分/次人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨14重要的治疗措施未记录或记录不全3分/次论意见及主持人小结意见等。15病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3分/次4病程记录及时记录各种检查结果的分析处理16无重要辅助检查记录3分/次及诊治意见17无对检查结果异常的分析3分/次5重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要18无对检查结果异常的相应处理意见3分/次医嘱的修改及其理由要有记录19检查不当3分6有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程20重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/次中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿21未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/次刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成22抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/次后即刻书写。内容包括操作名称、操作时23修改诊断时，未记录修改理由3分间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录24无病危(重)通知书单项否决乙级过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事25病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断2分/项项及是否向患者说明，操作医师签名。及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份7入院三天内应有上级医生意见，病程记录要交患方保存，另一份归病历中保存）及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，26病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录单项否决乙级包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具27未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决乙级体意见），能反映三级医师查房意见28抢救记录无标题2分病程记录25分第5页项目扣分分值扣分标准基本要求8长期住院病人每月应写一次阶段小结29抢救病人无抢救记录单项否决丙级9治疗用药或手术适应症选择合理30抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救2分/项10更改重要医嘱要记录原因的医务人员姓名及专业技术职称）11交班记录、接班记录、转入记录、转出记31确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录5分录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转32疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专2分/项科记录可代替阶段小结业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）12新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并33死亡病人无死亡病例讨论记录5分记录34死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参2分/项13有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检论记录具体讨论意见及主持人小结意见）查、麻醉等）均有病人同意书记录35无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录5分14有抢救医嘱时应有抢救记录36有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果2分/项15自动出院者，应记录注明，并有病人委托人及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项或家属的签名及是否向患者说明，操作医师签名）16死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包37无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决乙级括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合38交（接）班记录未按规定书写2分意见39转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决乙级17输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师40无阶段小结5分向患者告知输血的相关情况，并由患者签署41阶段小结未按规定书写2分是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同42会诊病人无会诊记录（会诊单）单项否决乙级意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科43会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。3分/项别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和份、输血前有关检查结果、输血风险及可能目的，申请会诊医师签名）产生的不良后果、患者签署意见并签名、医