外科学--骨折部分--四肢骨折

外科学部分——骨科系统老虎仔zch锁骨骨折病因及发病机制▼间接暴力：好发于青少年，常在跌倒时，手掌和肩部着地，力传导至锁骨而发生斜形或横行骨折，骨折部位常为锁骨中外1／3处，有时可合并肩锁关节脱位。骨折后近端受胸锁乳突肌的牵拉而向上、向后移位，远端因受上肢重量的影响而向下移位。▼直接暴力：由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折•临床表现•1．局部疼痛、肿胀、出现瘀斑，肩关节活动时疼痛加重。•2．畸形、异常活动、患侧肩下垂。检查时可扪及骨折端有局限性压痛及骨擦音。•3．无移位的锁骨骨折或儿童的青枝骨折，须通过X线协助诊断。锁骨骨折•处理原则•1．三角巾悬吊：对无移位的锁骨骨折可采用三角巾悬吊3周。•2．手法复位、8字带固定：对有移位的锁骨骨折，使病人维持双肩后伸的体位，然后采用横8字绷带包扎固定，或8字石膏固定。•3．手术切开复位固定指征：•①病人不能忍受8字绷带固定的；•②复位后再移位，影响外观的；•③合并神经、血管损伤的；•④开放性骨折、陈旧性骨折不愈合者。肱骨髁上骨折•定义：是指肱骨远端内外髁上方的骨折，可分为伸直型和屈曲型。病因病理•间接暴力：伸直型为多见，即跌倒时肘关节呈半屈或全伸位，手掌着地，使骨折远端向后上方移位，以小儿为多见。•直接暴力：屈曲型骨折，少见，多由于跌倒时肘关节屈曲位，肘后着地，使骨折远端向前上方移位肘关节明显肿胀，压痛、功能障碍，2肘后三角关系维持正常。3骨折断端易损伤肱动脉及正中神经，发生缺血性肌挛缩。如果处理不当，可导致爪形手畸形或遗留肘内翻畸形。•正中神经受损表现:拇指对掌功能障碍，拇、示指捏物功能障碍及手掌桡侧3个半手指感觉障碍。•尺神经受损表现:环、小指爪形手畸形。•桡神经受损表现:手背桡侧及桡侧3个半手指近侧指间关节近端的感觉障碍及垂腕、垂指畸形。治疗原则•1.手法复位石膏托固定复位后石膏托固定4～5周。•2.骨牵引时间较长，局部肿胀明显，暂不宜手法复位，先行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后再行手法复位石膏托固定。•3.手术复位内固定手法复位失败或伴有血管神经损伤的行手术复位交叉克氏针内固定。护理重点•1注意患肢桡动脉搏动及末梢血运、感觉、活动情况，•2晚期注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形甚至缺血性肌挛缩等并发症发生。尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折较多见，占全身骨折的6%。病因病理多见于暴力引起的开放性骨折。直接暴力、间接暴力。软组织损伤较为严重，前臂高度肿胀，可见皮下淤血，有成角畸形、骨擦音和反常活动。如果损伤前臂肌肉和血管，可引起前臂骨筋膜室综合征。复位要求高，关键在于恢复前臂的旋转功能。1、手法复位外固定：尺桡骨干双骨折移位比较复杂，往往顾此失彼，重点应放在矫正旋转移位，使骨间隙正常，兼顾侧方、重叠和成角移位。复位后用小夹板或石膏托固定。2、切开复位内固定：难以手法复位或复位后不稳定的尺桡骨干双骨折，尤其是多发骨折，可行手术切开复位，钢板螺丝钉或髓内针内固定。前臂明显肿胀，压痛、功能障碍，2检查时有明显的股擦音、骨擦感。3骨折断端易损伤动脉及神经，发生远端缺血性肌挛缩，感觉、运动障碍。如果肿胀明显处理不当，可导致骨筋膜室综合症。早期应注意患肢疼痛肿胀及肢端血运，疼痛较剧者，根据医嘱给止痛药。肿胀较重，肢端有血液循环障碍，感觉异常者，及时处理。2肿胀消退后应注意小夹板的松紧要适宜，及时整理。3保持前臂中立位，屈肘90°。4对小儿应加强观察，发现哭闹不安应寻找原因。切开复位内固定术后，应用枕垫抬高患肢，使患处高于心脏水平，并注意观察伤口渗血情况、肢端的血液循环以及感觉运动情况。6功能锻炼尽早开始，在固定期间可练习手指活动以及肩关节活动。在拆除外固定后，可以用三角巾悬吊患肢，并开始练习肘关节的伸直、屈曲、旋后、旋前等活动。桡骨远端骨折•定义：桡骨远端骨折（Colles骨折）指距桡骨远端关节面3cm内的骨折，多见于中、老年有骨质疏松者，此部位为松质骨与密质骨交界处，骨折后远端向背侧、桡侧移位。病因•Colles骨折多由间接暴力所致，形成伸直性骨折。跌倒时，手掌着地，腕关节背伸，前臂旋前所致。骨折远端向背侧以及桡侧移位。临床表现•1、伤后局部肿胀、疼痛，•2、典型的畸形姿势，即侧面看呈“餐叉”畸形，正面看呈“枪刺刀”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。手法复位：在手力牵引下进行，前臂旋前、屈腕，术者以两拇指顶住远端的背侧，其余四指放在近端的掌侧作支撑，用力将远折端向远侧和掌侧挤压，并尺偏纠正桡侧移位。2固定：背侧面石膏托或特制小夹板固定腕关节于掌屈、尺偏位。护理要点交待注意事项：1、外固定不可自行移动位置，注意患肢手部血液循环情况，如果手部肿胀及疼痛严重、手指麻木、皮肤颜色发青、发紫、温度下降等情况出现，应立即来医院就诊。2、在麻醉消失后，即可开始练习伸屈掌指关节活动。以帮助消肿。3、对老年人应嘱咐要尽早开始活动肩、肘关节，以免发生肩关节僵硬并发症。4、预约病人定期来门诊复查。股骨颈骨折•股骨颈骨折是指股骨头与转子之间的骨折。老年人最常见。女性多于男性，老年人骨骼肌肉退行性变。•骨折后主要由于血运的特点发生骨折不愈合的占15%。股骨头坏死的占20-30%。病因•直接暴力：青壮年强大的暴力，老年人跌倒时，平地滑到，臀部着地。•间接暴力：多是下肢突然旋转，由于老年人骨骼肌肉退行性变，即使在无明显外伤的情况下也可发生骨折。分类•根据骨折发生的部位不同，可将股骨颈骨折分为：•1、股骨头下型•2、经颈型•3、基底型按骨折线的角度分类可分为内收型骨折和外展型骨折。内收型骨折线远端与两髂嵴联线形成的角度（Pauwells角）大于50°；外展型骨折，Pauwells角小于30°。临床表现•1、受伤后髋部出现疼痛、压痛，不能站立或行走。•2、腹股沟韧带下或大粗隆部肿胀、有瘀斑。大粗隆部有压痛和叩击痛•3、患肢程短缩、内收、外旋畸形。•4、足跟部或大粗隆部叩打时髋部疼痛。（纵轴叩击痛)大转子有明显上移突出。嵌插骨折病人，有时仍能行走或骑自行车，应引起注意。、持续皮牵引：适用于无明显移位的外展嵌插骨折。2、手法复位内固定：对内收骨折或有移位骨折及青少年骨折，先做皮牵引或骨牵引，尽早在X线透视下手法复位，用3－4根罗纹钢钉插入固定，或用骨槽加压拧紧螺丝加接骨板固定。3、人工股骨头置换：适用于60岁以上老年。股骨头下骨折有明显移位或旋转者。、必须掌握老年人的特点：（1）一般老年人感觉及反应都迟钝，生活自理能力低下，有时还不能很好地配合治疗和护理。（2）易发生肺炎、压疮、深静脉血栓、等并发症。还有不少老年人常合并心脏病、高血压、气管炎、哮喘病、糖尿病等疾病，细致地观察、了解，给予治疗和护理，才能使病人顺利地康复。股骨颈骨折病人保守疗法的护理：外展型股骨颈骨折，骨折端相互嵌入，外观无畸形，卧床活动也不感觉疼痛，可保守。（1）患肢做皮牵引，稍外展，限制患肢不外旋。（2）必要时在鞋底跟上钉一横板或打一防外旋石膏靴，（3）鼓励病人尽早进行活动锻炼，患肢要积极进行股四头肌等长舒缩活动。牵引3-4周后，即可去掉牵引在床上自由活动患肢，练1周左右，如果下肢肌力好，即可用双拐下地行走，患肢不负重。一般3个月左右可去拐活动。、股骨颈骨折手术治疗三翼钉内固定病人的护理：内收型股骨颈骨折是不稳定型骨折，需要手术治疗。在伤后3周以内者。（1）术前须做小腿皮牵引5-7天，以制动、止痛，使局部肌肉放松，并防止加重血管损伤。（2）手术方法多采用闭合复位、三翼钉内固定术，患肢外展、中立位。（3）功能锻炼。儿童股骨颈骨折斯氏针内固定，以免三翼钉伤及骨诟。（1）术后需用髋人字石膏固定。（2）开始在石膏内做股四头肌锻炼。根据病人情况，术后4-6周去掉石膏，可指导并帮助病人扶双拐下地，患肢不负重，护士必须在旁保护以防跌倒。至少需6个月方可完全去拐，患肢负重。（3）在术后恢复期间要特别注意防止患肢外旋、内收，因为这样的动作是重复受伤机制，可以使钉子脱出。健康教育嘱咐病人患肢不要做盘腿的动作，而内收和外旋患肢。睡觉时要平卧，不要侧卧。必要时还要穿防外旋鞋。也可在病人的两大腿之间放一个枕头以防内收。要随时注意患肢位置，发现问题立即予以纠正。、人工股骨头置换术病人的护理：切除股骨头用合金或不锈钢做成的人工股骨头，多用于股骨颈骨折不愈合，特别是股骨头已发生缺血性坏死的。优点：可以早期下床，术后3天即可开始下地走路。缺点：是并发症较多，不适用于年轻人。（1）手术前要严格备皮，术前1-2日可预防性应用抗生素以防感染。陈旧性骨折（3周以上）可行皮牵引，以减轻肌肉张力。（2）术后监测生命征，观察伤口渗血情况，保持伤口引流通畅注意观察引流量，术后24-48小时拔管。术后6小时可给普食。（3）患肢保持外展中立位，禁止过度屈曲、内收、内旋或盘腿位，必要时可用枕垫放在两腿之间，防止股骨头脱出。股骨干骨折多见于青壮年，常由于股骨干受强大暴力而骨折。病因病理直接暴力可致横断骨折或粉碎骨折间接暴力可引起斜形骨折或螺旋骨折、骨折后大腿疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，有反常活动。2、股骨上1/3骨折时，受髂腰肌、臀中肌、臀小肌、髋外旋肌牵拉使近骨折端屈曲、外旋、外展移位；3、股骨中1/3骨折后的移位多于暴力方向有关；4、股骨下1/3骨折受腓肠肌的牵拉向后移位，易损伤腘动脉和坐骨神经。•【辅助检查】X线检查可明确诊断。、牵引治疗：三岁以内的儿童，一般用垂直悬吊皮牵引，将双下肢向上悬吊，牵引重量以能使臀部稍稍离开床面为宜，骨牵引适用于成人各种类型的骨折。、手术切开复位内固定：适用于非手术治疗失败；伴有多发损伤或血管神经损伤；老年人不宜长期卧床或病理骨折者。胫腓骨干骨折•病因病理及分型多见于青壮年和儿童。•1.病因病理•（1）直接暴力：常为横折、斜形或粉碎骨折，一般两骨的骨折线在同一平面，易发生开放性骨折。•（2）间接暴力：易发生闭合性，两骨的骨折线