直肠癌放疗靶区勾画

直肠癌靶区勾画陈庆森整理2018年8月13日主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱直肠癌放疗前准备1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。2、盆腔体模固定。3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。图像扫描要求1.CT扫描方式：推荐强化CT扫描。2.CT扫描层厚：3mm-5mm。3.扫描范围：从L3/L4间隙到1/2股骨处4.推荐CT与MRI融合勾画靶区：CT与MRI扫描采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。直肠癌靶区勾画未手术直肠癌靶区定义GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-1.0cm。CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。直肠癌靶区勾画直肠癌术后靶区定义CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术CTV外扩范围1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变化。2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩≥2cm。3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。5、骶前区≥1cm.6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.CTV外扩范围7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个直肠系膜区。CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围髂总淋巴结位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间依解剖关系分成三区：①外侧②内侧和③中间CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围髂外淋巴结（ELN）髂外动静脉旁范围自髂总血管分叉至腹股沟外侧组中间组髂外动脉及伴行静脉之间.内侧组位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围ELNLLNCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围髂内淋巴结：有多个细分，命名根据邻近血管.髂内组较髂外组位置偏后骶骨外侧淋巴结骶骨前淋巴结前组髂内淋巴结CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围EI髂外淋巴结Obt闭孔内肌CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围骶前间隙位于肠系膜后方上界：髂内外分叉处/L5-S1之间下界：尾骨前缘前界：骶骨前10mm后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷外侧界：骶髂关节CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围腹股沟上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘前界：血管外扩20-25mm后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘内侧界：血管外扩10-20mmCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围腹股沟淋巴结：邻近腹股沟韧带处分浅组和深组浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方深组：股血管鞘内，常位于股静脉内侧CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围坐骨直肠窝上界：肛提肌、臀大肌闭孔内肌下界：肛缘水平前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌内侧界：肛提肌、括约肌CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围直肠系膜区上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘后界：骶骨前缘外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围危及器官（OAR）定义肠管勾画•根据需要分三种勾画方法：小肠、肠袋、非特异性肠管危及器官（OAR）定义膀胱勾画：从膀胱顶部一直勾画到底部危及器官（OAR）定义近端股骨：从股骨头上缘到坐骨结节的下缘水平，包括粗隆。病例一直肠癌术前靶区勾画直肠癌III期（cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘7cm，病理：中分化鳞癌。（一）GTV勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm（二）CTV勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一直肠系膜区在CT上不易识别，为便于识别分别在MRI上勾画出直肠系膜和GTV，并在CT上也勾画出GTV。GTV目前没有共识，下面是北京大学肿瘤医院的勾画范围。病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例二直肠癌Miles术后靶区勾画直肠癌Miles术后III期（pT3N1bM0）术中病理：中分化腺癌，穿透肌层，未见脉管瘤栓，淋巴结转移3/28CRM(环周切缘)阴性。放疗靶区：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。注：Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术病例二病例二病例二病例二病例三直肠癌Dixon术后靶区勾画直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO）手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术病例三病例三CT和MRI所示转移淋巴结•CT和MRI所示转移淋巴结勾画过程CT和MRI所示转移淋巴结总结未手术直肠癌靶区定义GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-1.0cm。CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。直肠癌术后靶区定义CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会阴区（Miles术时）。CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm总结髂血管周围外扩0.7cm，形成CTV。肿瘤CTV：向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩≥2cm。后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。骶前区≥1cm。直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。总结术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界。Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个直肠系膜区。