痰结核菌检查质量控制在结核病控制工作的作用

痰结核菌检查质量控制在结核病控制工作中的作用中国CDC结核病预防控制中心姜世闻结核病细菌学的质量保证(Qualityassurancewithregardtotuberculosisbacteriology)结核病细菌学的质量保证是不断地改善结核病细菌学服务的有效性和可信性而设计的一个系统。结核病细菌学质量保证规划（Qualityassuranceprogramme）的目的就是改善结核病细菌学服务的有效性和可信性。为了获得结核病细菌学诊断的质量，因此建立了结核病细菌学质量保证的系统。中央级实验室对中间级实验室进行督导，中间级实验室对基层实验室进行督导。质量保证规划有3部分组成：▓质量控制（Qualitycontrol）▓质量改善（Qualityimprovement）▓室间质控（技术技巧试验，Proficiencytesting）（QC）质量控制是对结核病实验室的常规工作进行有效的和系统监控的过程，并且具有可行性。质量控制保证实验室的资料的准确性、可信性和可重复性，同时作为验证实验室诊断能力资格的一种机制。特殊一点是广泛讨论实验室涂片和培养技术的操作过程的质量控制。（ＱI）质量改善是不断分析实验室服务的内容，改善其可信性、有效性和可用性的过程。已经表明通过非常有效的和长期的质量改善可以防止和避免错误的发生。搜集资料、分析资料和发现要解决的问题是本过程的关键内容。通过不断地监控和发现问题，采取补救措施以防止问题的发生。常常由有经验的技师进行督导工作，在现场督导时就可以非常有效地解决发现的问题。质量改善是最快的和最有效的的方法，其原因是在现场与有关人员面对面的纠正。◆检查消毒与安全情况◆检查设备的操作程序和实验方法◆检查设备的使用和维护记录◆评价不合格标本的比例，包括标本容器的损坏和破裂情况◆检查染液、试剂和培养基，包括制备方法、失效期及未用失效的保存情况◆分析每月涂片或培养阳性的比例◆按照NTP的要求选择进行复检的阴性和阳性玻片◆强调选择治疗期间的玻片，因为容易出现假阴性◆评价每月的培养污染率及时反馈，立即现场纠正是最基本的原则(技术技巧试验）(PT)技术技巧实验又称按照WHO的标准进行的外部质量评价系统(Externalqualityassessment)。采用前瞻性的和客观性的方法由外部的参比实验室比较不同实验室的结果，其目的采用同一标准进行比较。为此目的，由中央或参比实验室给基层准备比较的实验材料，并将基层的结果报告中央或参比实验室评价其准确性。通过这一系统发现需要质量改善的问题。(技术技巧试验）(PT)室间质控是非常有价值的，需要高水平的技术人员，尽管难以实施，但是对NTP是相当重要的。尽管质量改善系统是质量保证的最快和最有效的方法，由于受时间和交通的限制，难于在基层实施。通过技术水平实验规划的直接技术和管理的控制，将成为质量保证的基本成分。(技术技巧试验）(PT)技术技巧实验可能是中央或参比实验室对基层的一种强制的或自愿的组织方法。每半年进行一次。(技术技巧试验）(PT)首先制备标准的涂片送到基层实验室。分成染色和未染色两种。每种有5张涂片。包括从阴性到菌量最大的涂片。1.阴性2张2.少于10个抗酸菌1张3.1+1张4.2+或3+1张首先制备已知结果的标本。标本中:一组中2个标本是结核分枝杆菌；一组中2个标本是偶发分枝杆菌，与结核菌有些相同象菌落形态、光产色，但是快速生长，烟酸实验阴性；一组中2个标本是阴性.(技术技巧试验）(PT)(技术技巧试验）(PT)作这种实验的人员警觉性特别高，做起来非常认真严格遵守操作规程，花费很长的时间。解决这一问题的办法：直接送标本（不是涂片和培养）。人工制备：加1个乳化的鸡蛋到1%含水甲纤维素1000毫升内。取3.5毫升加入定量的分枝杆菌液；也可用临床标本采取以上方法制备。我国痰涂片检查质控的回顾1994年在黑龙江和河北2省6个地市16个县区进行试点，结论：1）一般培训即可进行质控；2）采用现场质控和非现场质控两种方式，最好是两者有机的结合。1996年制定质控方案我国参比实验室网络已经形成SNRL：跨国参比实验室NRL：国家参比实验室PRL：省级参比实验室PLL：地市级参比实验室CLL：县级参比实验室SNRLNRLPRLPLLCLL年份省数县数复检痰片数阳性复检数阳性符合率阴性复检数阴性符合痰细胞符合数%大小%厚薄%染色%脱落%199511537338381799.9352199.7643687.7676992.2636486.7686193.5705796.2199611659673682728399.64008599.56283793.36286193.36154191.46412995.26577497.6199711580494502015099.52930099.74545391.94587092.84557492.247486964849798.1199812749496912200999.52768299.74732695.24635093.345738924725995.14862097.8199913841549942409599.63089999.452793965198594.5511589352807965369197.6200012781548682333199.73153799.75289496.45238995.55060992.25276096.25375398200113906602692690299.73336799.657835965720294.956079935757095.55912898.1合计13456934397814758799.619639199.632557494.63234269431706392.232887295.633652097.8镜检符合情况涂片肉眼观察符合情况表3.6.8.-1历年来项目省痰检质控结果复检痰片数阳性复检数阳性符合率阴性复检数阴性符合率痰细胞符合数%大小%厚薄%染色%脱落%河北789501262066899.72945899.84758094.947137944651792.84800095.84905897.9辽宁389258671018799.91568099.82246686.92369191.62335690.32523997.62552598.7黑龙江510351051270699.82239999.73364795.831593903103088.43303494.13397996.8山东597313601258099.71878099.73052197.32981195.12799989.33003995.83107099.1湖北351313301750299.71382899.42937893.82992495.53000695.83041597.13051097.4湖南553122152199.3160198.9261283.7272387.2236375.7297095.1302997广东21514492604599.9844799.51326491.51314190.71277188.11324191.41394096.2海南12110766475699.8601099.71024495.21016794.41012894.11045797.11061098.6四川35921510886199.31264999.22024894.11997292.81982492.22045095.12095397.4重庆115421418631002351100405896.3395493.8394393.6408697414898.4甘肃4964620119947992625499.44353494.24408395.44245991.94391595.14471296.8宁夏1087552321399433998.5742498.3723595.8703493.1717395744998.6新疆464623332773899.73459599.86059897.25999596.25963395.759853966153798.7合计456934397814758799.619639199.59832557494.63234269431706392.232887295.633652097.83县年数镜检符合情况涂片肉眼观察符合情况省份表3.6.8-2各项目省涂片镜检质控结果质控—痰检—NTP设备维护标准操作安全防护降低假阴性率和假阳性率达到结果准确准确诊断并提高发现率准确指导治疗高质量的NTP试剂培养基痰菌检查DOT药品评价政府承诺WHO/CDS/TB/2001.***GeneralDistributionEnglishOnlyWHO/IUATLDGLOBALPROJECTONANTITUBERCULOSISDRUGRESISTANCESURVEILLANCEGUIDELINESFORSURVEILLANCEOFDRUGRESISTANCEINTUBERCULOSIS2001WorldHealthOrganizationWHOGenevaandInternationalUnionAgainstTuberculosisandLungDiseaseIUATLDParisEditedby跨国参比实验室（SupranationalReferenceLaboratory）全球已建立了20个SRL全国结核病防治规划（2001-2010年）二、指导原则（三）坚持“预防为主，防治结合”，积极发现和治疗传染性肺结核患者。三、总体目标（三）到2005年，发现和治疗传染性肺结核患者治疗人数达200万，到2010年达400万。全国结核病防治规划（2001-2010年）五、主要措施(二)积极发现和治疗肺结核病患者要采取因症求诊和以痰涂片显微镜检查为主的方式，在边远地区，可采用直接查痰方式，积极发现传染性肺结核病患者。各地区对高危人群、高发地区有计划地组织肺结核可疑症状者的检查。实施督导治疗，积极治疗发现的患者，做到发现一例、报告一例、登记一例、治疗一例、管理一例、治愈一例,以有效控制结核病的传播。掌握传染源痰涂片阳性病人是主要的传染源通过痰涂片检查可以确定传染源涂片检查简单、经济、方便、需要时间短北京市以控制传染源为主的策略的效果0.111010010001978198019821984198619881990199219941996DOTIncidencePrevalenceChronicsMortalityMeningitis只有痰菌阳性（包括涂片和培养阳性）才能明确诊断为结核病菌阴也不能排除肺结核。菌阴病人常常容易误诊。卫V项目的涂阳检出情况肺结核可疑症状者就诊情况年度可疑症状者痰检人数初诊查痰率(%)检出涂阳病人数涂阳检出率(%)199114115426530.277018.119922243217663334.21954525.5199363757129355846.07489325.5199470364134781449.410526230.3199581233640846650.314208934.8199698000845623946.617410638.21997114424648107742.018919639.31998117284449746042.419932040.11999116065248490341.819030639.22000114482747521141.518933539.82001108275845195341.717595738.9合计9077319397757943.8146077936.7根据痰菌状态确定治疗方案《中国结核病控制规划实施工作指南》有关问题的说明9.登记分类1)新病人：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外），在结防机构首次被登记的病人。2)复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程