病毒性脑炎

病毒性脑炎常见病毒性脑炎的病原学•常见类脑炎病毒主要分布在10个科,•包括疱疹病毒科的单纯疱疹病毒、6、巨细胞病毒、病毒、水痘病毒等;•肠道病毒属的脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒71型等;•披膜病毒科的东西部马脑炎病毒等,常见病毒性脑炎的病原学•黄病毒属的乙脑病毒、西尼罗病毒、风疹病毒、圣路易斯脑炎病毒等;•副黏病毒科的腮腺炎病毒、麻疹病毒、尼帕病毒等;•正粘病毒科流感病毒;•腺病毒科腺病毒;•弹状病毒科狂犬病毒等;•沙粒病毒科的淋巴细胞性脉络丛脑膜炎概述•病脑是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎症、•各种病毒均可引起病脑•损伤程度则因病毒种类机体免疫状态及感染条件而异概述•本病的起始、严重性、预后转归与病原的种类、机体的免疫性、及时的病因学治疗、合理全面的对症支疗法均有密切关系。•在国内,病脑的第1位病原是肠道病毒,单纯疱疹病毒紧随其后,且在重症脑炎中占首位。概述•在国外,单纯疱疹病毒Ⅰ型占病毒脑炎的10%～20%,是最常见的病原;其次是肠道病毒;而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原,如西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等。•备受关注的病脑的“新”病原可大致归为3类:尚未被人类认识的或已知的动物病毒打破物种之间的界限感染人类或进入新的环境使人患病,如尼帕病毒和西尼罗病毒;经过基因变异和重组出现的新病毒,如肠道病毒71型;还有新被确认与病脑相关的病原,如6。概述•肠道病毒引起的中枢神经系统感染主是脑膜炎,但是有10%～20%的脑炎是由肠道病毒引起的,主要是柯萨奇A组病毒。近年来报告有肠道病毒71型的某些病毒株引起一种特殊的临床类型:严重的脑干脑炎(后脑炎)。在台湾发生的肠道病毒71型感染流行时,90%的患儿首先表现为手足口病或疱疹性咽颊炎,然后有部分出现神经系统症状,并很快出现心肺功能衰竭而死亡,幸存者有严重的神经系统后遗症概述•据美国的资料报告,单纯疱疹病毒1型(21)是性、非流行性病脑的常见病原,大约70%的病例是由于体内病毒的激活;30%是由于病毒的原发感染•近年来发现6有时可引起儿童的脑炎。人类疱疹病毒6型通常引起幼儿急疹,而且有很大一部分儿童的高热惊厥是由这种病毒引起的。大部分疱疹病毒6型儿童脑炎的预后良好,没有长期的后遗症。•由于运用作为病原诊断的手段,近年来发现其他一些非单纯疱疹类疱疹病毒(水痘-带状疱疹病毒、人巨细胞病毒和病毒)有时也可引起健康儿童的脑炎,以前认为这些病毒仅引起免疫功能障碍或缺陷儿童的中枢神经系统感染。概述•虫媒病毒是由一组属于不同科的病毒组成,这些病毒的共同点是它们的传播方式:昆虫或节肢动物的叮咬。目前在北美有17种虫媒病毒(如加利福尼亚血清组病毒、近年来发现的西尼罗病毒、圣路易斯脑炎病毒、西方脑炎病毒、东方脑炎病毒、波瓦生病毒、科罗拉多蜱传热病毒等)引起人类的中枢神经系统感染,大部是由于蚊虫的叮咬传播。•在亚洲引起脑炎的虫媒病毒有日本脑炎病毒,在我国称为乙型脑炎病毒。概述•脑炎是甲、乙型流感病毒感染少见的并发症。儿童似乎是发生这种与流感病毒感染有关的脑炎的高危人群。日本的研究证明,在1998～1999年的流感季节中,所报告的与当时流行的甲型流感有关的脑炎病例中,80%为5岁以下的儿童。这些合并脑炎的病例在发病初期为典型的流感症状,1～4d后发生神经系统症状。概述•根据起病和病程特点,病脑一般可分为急性、亚急性、慢性和宫内感染(有学者又称为胚胎脑病)4类;•根据主要病理改变特点,病脑又分为局灶性脑炎或弥漫性脑炎;•根据主要临床症状,病脑可分为昏迷型、癫痫型、精神障碍型、小脑型、颅高压型、脑干脑炎型、偏瘫型及脑瘤型等,2型或2型以上并存时称为混合型;•根据病原学分类,病脑分为单纯疱疹病毒、人类疱病毒6(6)、巨细胞病毒、病毒水痘病毒等、柯奇病毒、埃可病毒、乙脑病毒、西尼罗病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、腺病毒等。病脑的发病机制•病毒改变宿主细胞的膜抗原•病毒抗原和宿主细胞的交叉反应。•淋巴细胞识别功能的改变。•抑制性T淋巴细胞过度减弱。病毒性脑炎的发病机制•呼吸道途径是病毒进入中枢神经系统的主要途径,这些病毒包括带状疱疹病毒、病毒、巨细胞病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒、狂犬病毒、病毒、麻疹病毒、风疹病毒和流感A病毒等。•消化道途径,仅次于呼吸道途径。如病毒、脊髓灰质炎病毒等,均可由消化病脑的发病机制•急性病脑通常是病毒直接感染脑组织的神经细胞,产生细胞溶解,引起局部或弥漫性神经元丧失或灰质脱髓鞘改变•而临床上需与其鉴别的感染后脑脊髓膜炎(如麻疹后或注射狂犬病疫苗后)，是以周围小静脉炎及邻近部位白质脱髓鞘改变的一种自身免疫性疾病,其轴突脱髓鞘改变明显而神经元常保持完好,属于变态反应性脑炎。单疱病毒性脑炎的发病机制•单纯疱疹病毒1型(21)一般先通过呼吸道或唾液传播,初发感染后可不出现临床症状或仅表现为口唇疱疹、皮肤疱疹、咽炎或呼吸道症状•初发感染后1先通过感觉神经到达三叉神经节,常常潜伏在该处,遇有非特异性感染或机体免疫功能低下,则潜伏的1在三叉神经节内活跃地复制,然后病毒沿三叉神经轴索到达脑部。也有1通过筛板经嗅神经入脑,侵入颞叶,是额叶,少数为枕叶形成炎症肿块单疱病毒性脑炎的发病机制•单纯疱疹病毒2型(2),一般潜伏在骶神经节,沿骶神经侵入阴道黏膜,在分娩过程中新生儿经过产道时引起皮肤黏膜或脑部或其它脏器感染•少数病例还可以通过输血和器官移植感染病理检查•显示病毒引起中枢神经系统的病变早期主要以脑血管周围为主,以后可出现局部或广泛的神经细胞坏死及胶质细胞增生等•脑血管是脑实质与血液循环之间起隔离作用的屏障,病毒血源性炎症细胞必须经过脑的血管内皮细胞系统后才能到达脑组织病毒性脑炎的临床表现•首发症状年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病;婴幼儿多以发热,惊厥起病。•精神行为异常,性情改变:•抑郁型表现为精神抑郁、情绪低沉,少言少动,发呆;•兴奋型表现为欣快、激动、烦躁、喊叫、打人骂人、撕衣毁物、模仿动作、模仿语言;•行为异常表现如用手抓饭,随意便溺,穿一只拖鞋上学等,或对人过分的亲昵、热情。精神症状可能与颞叶或边缘系统受损有关。•病程中在昏迷后苏醒过程中可出现一过性的精神症状,这可能是病情好转的标志。病毒性脑炎的临床表现•大多有不同程度的意识障碍,淡漠、朦胧、嗜睡、昏睡、重者昏迷,有的患儿很快出现去皮层状态或去大脑强直。•惊厥发作婴幼儿多见,常以面肌肢体局部抽搐为多见,或在局灶发作基础上全身抽搐发作病毒性脑炎的临床表现可有下丘脑症状,大汗淋漓。体征主要表现为:锥体束征较多见,一侧或两侧肢体不同程度瘫痪,肌张力呈折刀样增强。腱反射亢进,病理征阳性。部分患儿以锥体外系损害为主,弄舌,肢体多不自主的运动,肌张力呈折铅管样增强。可出现原始反射,如吸吮、强摸、强握、掌颏反射、掌颌反射。颅神经障碍面瘫、吞咽困难、咽反射亢进(皮质脑干束受损),有多组颅神经受损伴肢体瘫痪应注意脑干脑炎。失语。共济失调,眼震,语言障碍,注意小脑炎。急性单纯疱疹病毒性脑炎•临床表现为急性起病,高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入深昏迷。•有的首发为精神错乱,表现呆滞、言语动作减少、反应迟钝或躁动•不安、言语不连贯、记忆障碍、定向障碍,甚至有错觉、幻觉、妄想及怪异行为,亦可出现谵妄。部分患儿出现口唇有疱疹。•神经系统症状呈多样性,常见者有偏瘫、失语、双眼同向偏斜、不自主运动。•有的呈去大脑强直或去皮层状态;•眼底检查可见视乳头水肿;颈项强直,脑膜刺激征阳性;睑下垂、瞳孔大小不等等急性单纯疱疹病毒性脑炎•单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现与其他的病脑相似,但在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病毒。•辅助检查可发现脑脊液压力增高,以淋巴细胞为主的白细胞数及蛋白质增加,糖、氯化物正常。•脑电图可见弥慢性高波幅慢波,颞区更明显,并可有周期性高波幅尖波。病毒性脑炎的辅助检查•脑脊液检查最有临床诊断价值。腰穿除压力升高外,多数患儿脑脊液外观清亮、和氯化物正常,蛋白和白细胞轻度升高。少数患儿脑脊液可完全正常。脑脊液变化与病情轻重无一致关系,但与颅内其他感染比较,有鉴别诊价值•绝大多数病脑早期即可出现脑电图异常,主要表现为背景节律显著慢化,呈弥漫性分布。需要强调的是脑炎的脑电图变化为非特异性,亦可见于其他原因引起的脑部疾病,必须结合病史及其他检查分析判断。病毒性脑炎的辅助检查•多数病脑患儿的头颅、影像学检查早期除脑水肿外,余无明显异常,严重病例发病后数天可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶,特别是单纯疱疹病毒脑炎,易侵犯颞叶等处,表现为局灶性病理改变及相应症状。病毒性脑炎的辅助检查脑脊液检查对病脑有诊断价值。脑脊液检查为:外观清亮,压力正常或升高,白细胞数正常或轻度增多,只有不到10%的病例细胞数超过500×106/L,分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主,但在发病早期(48h以内)可能以中性粒细胞为主,蛋白质大多正常或轻度增高,糖和氯化物含量正常,少数患儿脑脊液可完全正常。病毒性脑炎的辅助检查脑电图()主要表现为:δ节律:正常年龄特点的节律消失,呈广泛或持续出现的1～3高或极高波幅多形性δ波;δ、θ节律:呈阵发性或广泛或持续出现的高或极高波幅2～3δ或4～7θ波;θ节律:α波消失或减少,呈阵发性或广泛或持续出现的高波幅θ波;在上述基本节律慢波化的基础上,局部或双侧出现阵发或持续性尖波、慢波、尖慢复合波、棘波及棘慢复合波;低幅平坦,甚至全导低电压、电静息;病毒性脑炎的辅助检查病脑时,正常主要见于以下情况:小婴幼儿尤其是2岁以内的病脑患儿;病脑超早期进行检查时;病脑脑干脑炎型;脑皮质不受累,广泛深层脑白质受累时;病脑小脑炎型。当正常而临床高度怀疑病脑时应尽早做脑脊液及头检查。脑电图异常,不能肯定病毒性脑炎的诊断•清醒闭目状态下的脑电图记录是判断背景活动的的主要依据,应该尽可能获得该状态下的记录•其二与惊厥本身有关,如其他各种非中枢神经感染引起的惊厥病因如热性惊厥之后,早期也可出现脑电图的基本电活动变慢,一般程度较轻,且多在惊厥发生后近期(多数在1周内)恢复正常;另外非惊厥性癫疒间持续状态脑电图也可出现基本电活动变慢,随着抗癫痫药物的治疗较快恢复正常。病脑异常脑电图的判断•脑电图异常的程度与实际病变严重性不一定完全一致;•脑电图异常较临床体征敏感,有时临床神经系统脑实质受累的体征并不明显,脑电图检查可出现异常;•病脑的异常脑电图恢复较临床恢复为慢,常为数周或数月之久;•个别病脑恢复期随访脑电图出现痫样放电,如果未出现临床发作,不能单凭脑电图诊断病脑异常脑电图•神经系统感染时脑电图的改变是非特异的。•在或克雅病等疾病,脑电图改变虽然具有一定特征性,有助于临床诊断,但依然不是特异的。•绝不能过分强调脑电图的诊断价值。•临床上有些地区部分儿科医生仅仅依据患儿出现头痛或其他非特异性症候,加上脑电图出现“轻度异常”,即做出病脑的错误诊断,应注意避免。病脑异常脑电图•急性病脑的脑电图大多出现双侧弥漫性不规则慢活动,如脑底部受累则可见双额为主的阵发性δ节律。一般慢活动持续约1周左右,如持续存在则提示预后不佳。•急性期脑电图的改变在清醒时尤为显著。•伴发惊厥发作者可有痫样放电。•在重症病例极期,脑电活动波幅明显减低,甚至表现为持续性低平脑电活动,大多预后不良病毒性脑炎的辅助检查•头部、检查发现病变广泛或局限波及大脑、脑干,•发病后2周开始出现脑萎缩、囊性软化灶形成、脑疝表现则预后不良,假肿瘤型病毒脑,常表现为局限性的功能障碍,如部分肢体运动障碍、癫痫或精神障碍。•因其分辨率更高,更能准确显示各型病毒脑炎性病变的性质、部位及形态,不失为早期诊断及预后判断的重要检测手段。•对脑白质的病变具有早期诊断价值。•功能性磁共振()则可更准确定位评价功能异常。在恢复期,对•评价脑功能状态有重要作用。病毒性脑炎的辅助检查头部及不作为病脑的常规检查,采用此项检查的指征:疑及病脑,但腰穿压力不高,脑脊液常规及生化正常;需排除其