脐尿管癌病例讨论一例

脐尿管癌病例讨论一例病史门诊检查入院后病史患者马某，男，36岁因“脐尿管腺癌术后化疗后4年余，排便困难1月余”于2016年8月17日入院2012年7月：肉眼血尿盆腔MRI：膀胱上方囊实性占位，与膀胱分界欠清2012-8-9省三院：腹腔镜脐尿管囊肿切除术术后病理：（盆腔）腺癌，部分区域为粘液腺癌，结合部位符合脐尿管腺癌北京肿瘤医院会诊病理：脐尿管肿瘤-低分化腺癌2012-9-17膀胱扩大切除术，大网膜切除术，腹膜部分切除术术后病理：膀胱壁内可见异物肉芽肿伴变性坏死，大网膜（-）2012-10-3至2013-3-29：GC方案化疗，4周期2013-4-13复查CT：脐尿管癌切除术后改变，全腹部CT平扫未见异常病史2016年7月：排便困难，腹胀，腹痛电子肠镜：乙状结肠处狭窄盆腔增强CT：1、可疑直肠前壁及后壁局部增厚，未见明确异常强化，2、盆腔内稍大淋巴结。结肠CT平扫+重建：乙状结肠改变，考虑恶性肿瘤；腹膜网膜囊改变，考虑转移可能；肝脾周围可见高密度钡灌肠造影：1、结肠冗长，2、乙状结肠段改变门诊检查2016年8月17日，入我院消化内科全腹部MRI+DWI：肝右叶边缘结节，考虑腹膜转移可能性大；脾门区结节，考虑副脾；腹腔积液，腹膜多发结节，考虑转移；右侧心膈角肿大淋巴结。AFP:6.11ng/ml，CA-199:3.43U/ml，CA-724＞300U/ml入院后中国医学科学院肿瘤医院影像科会诊：乙状结肠壁环形强化，壁增厚，局部肠腔狭窄，降结肠局部肠壁也呈环形增厚，肝周腹膜增厚，伴少量腹水。考虑：性质待查，有以下可能：1、双原发瘤，伴腹膜转移；2、均为炎性类病变，结核？；3、不除外转移的可能，建议活检。中国医学科学院肿瘤医院内科会诊：目前大便次数增多，MRI、CT示乙状结肠增厚，局部肠壁有破坏。建议肠镜活检明确诊断，炎症？M？第二个原发肿瘤？再决定下一步诊治。讨论(一)——脐尿管癌UrachalCarcinoma发病基础——胚胎学、解剖学和组织学脐尿管是位于膀胱顶部和脐之间的胚胎期结构。在胚胎第5周时，泄殖腔开始分隔开，最终在其背侧形成直肠，在腹侧形成尿生殖窦和膀胱。膀胱膨胀成一个上皮性囊，其顶部逐渐变细，在脐水平与尿囊连接在一起。脐尿管起源于泄殖腔，膀胱的上部分在脐水平与尿囊连接在一起，当膀胱的下部分降至耻骨后时，其上部分变得狭窄，形成脐尿管。在成人，脐尿管在Retzius间隙内经腹横筋膜和腹膜之间穿过，由膀胱前顶部向脐部伸展。脐尿管长约5-5.5cm，其向头侧有3cm的一段被埋入膀胱顶部。脐尿管分为粘膜内段、肌层内段和膀胱上段。发病基础脐尿管癌的发病机理尚不清楚。有研究者认为，脐尿管内被覆的移行上皮经化生而形成腺癌。Culp根据脐尿管癌常分泌粘液的特点推测，由于膀胱和直肠在泄殖腔内具有共同的胚基，脐尿管内处于休眠状态的肠细胞可以重新恢复到未分化状态，形成可分泌粘液的腺样上皮。组织病理学绝大多数脐尿管癌为粘液性腺癌或非粘液性腺癌。较少见的组织学类型还有肉瘤、移行细胞癌以及鳞状细胞癌。非粘液性腺癌包括小细胞癌和其它非膀胱上皮源性的未分化癌，粘液性腺癌进一步分为结肠细胞型（最常见）、胶质型和印戒细胞型等。鳞状细胞癌有时会与脐尿管结石和囊肿并存。临床特点临床表现与肿瘤发生位置有关。脐尿管近段腺癌较早破溃，自脐流出黏液性或血性液体，溃烂出血有臭味，也可呈外生性乳头样生长。脐尿管中段或侵犯腹壁的脐尿管肿瘤可在下腹部触及肿块，位于脐尿管远段的肿瘤压迫膀胱，导致膀胱后有血尿，感染后出现膀胱刺激症状。肿瘤呈浸润性生长，可侵犯膀胱、脐周组织等。脐尿管肿瘤以淋巴结转移为主，首先向盆腔转移，其次为肝、肺、骨等脏器的血行转移。流行病学脐尿管癌是一种罕见的肿瘤。就诊时，68%的病人年龄在41-70岁之间，其中65%为男性。5年生存率：6%-15%，行扩大性膀胱部分切除术者平均缓解时间为31个月。预后差的主要原因为80%以上的患者在明确诊断时已是临床Ⅲ期以上。影响预后的主要因素是临床分期。检查脐尿管癌缺乏特异性的临床表现，诊断较困难，目前主要依靠膀胱镜检查、B超及CT等手段来诊断。88%的病人中，膀胱镜下可发现肿瘤，通常表现为局部隆起物、扁平样上皮瘤、乳头状或息肉样肿物，有时也可见到脐尿管孔处溢出条纹状或血性液体。脐尿管癌最常见的影像学表现是膀胱顶部可见充盈缺损及点状钙化。当在X线平片上发现膀胱上区有点状钙化时，结合存在膀胱病变，即应考虑为脐尿管癌。CT对确定脐尿管癌的大小、膀胱外侵犯程度和临床分期、以及了解肿瘤有无复发是有帮助的。在CT上，肿瘤由两部分组成：膀胱内部分和膀胱上部分。膀胱上部分呈囊性表现，在Retzius间隙可见一囊泡包裹肿瘤；侵及膀胱顶部的膀胱内部分呈水蛭样，无囊泡包裹。由于MRI有多平面成像功能，且对肿瘤区域软组织显像清晰，故而在脐尿管癌的早期诊断和肿瘤分期方面优于CT。B超检查的准确性不如CT和MRI，但膀胱内超声却可对脐尿管癌的病变特点和浸润范围作出准确的判断。诊断诊断标准：只要肿瘤定位于膀胱顶部或前壁，膀胱粘膜无腺性膀胱炎及肠上皮化生，可见脐尿管残留结构，脐尿管癌诊断即可成立。分期：Ⅰ期肿瘤浸润脐尿管粘膜Ⅱ期肿瘤局限于脐尿管内Ⅲ期肿瘤局部扩散Ⅳ期肿瘤出现远处转移鉴别诊断原发性膀胱癌下腹部纤维瘤、纤维肉瘤治疗脐尿管癌的治疗方法包括手术、放疗和化疗。其中以手术治疗为主。（一）手术：脐尿管癌容易局部复发，手术治疗的重点是控制局部病变。文献显示行根治性膀胱全切除术并不能提高生存率。近来多倾向于采用扩大性膀胱部分切除术，手术范围包括膀胱顶部、腹横筋膜、脐尿管和部分腹膜连同肿瘤整块切除。治疗（二）放疗：目前，辅助放疗的作用仍不明确。Henly等给12例病人行骨盆辅助放疗，生存率未见明显提高。Sheldon等对文献中行放疗的8例病人进行了复习，发现所有病人均死于癌症。他们认为放疗可能对晚期病人有一定的疗效，例如，1例未分化型ⅣB期病人在放疗后存活8年，还有1例因脐尿管腺癌复发行放疗后无瘤生存6年之久。有1/3的病人在行膀胱部分切除术+辅助放疗后3年内出现复发，继续放疗后可再生存2.5年。尽管如此，他们仍认为绝大多数脐尿管癌病人对放疗欠敏感。治疗（三）化疗：化疗对转移性脐尿管癌有一定的作用。马建辉等对6例术后复发或转移的病人行化疗，2例部分缓解，有效率33%，认为以5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂和阿霉素为主的联合化疗对脐尿管腺癌有一定疗效。但是，Henly等所报道的病例中，7例接受以5-氟尿嘧啶为主的化疗方案后并未见明显作用。迄今为止，化疗的确切价值尚不能肯定，有待于进一步积累资料。“腹腔积液”：腹膜转移？结核性腹膜炎？1、患者于胸科医院进行结核筛查：PPD试验：19*20mm，有水泡及坏死，强阳性2、我院外科会诊：考虑既往手术史，腹腔粘连可能性大，腹腔镜相对困难，如果腹水有取检可能，建议腹水送细胞学。讨论（二）结核病诊断培养：结核病诊断金标准，但敏感性低且耗时较长，需2-8周；抗酸染色法（涂片）：敏感性为30-40%；血清结核抗体定性检测：敏感性在0-100%，特异性约为47-100%；分子诊断方法（如PCR）：重复性较差，需要肺或者是气管的灌洗液，操作相对繁琐；结核菌素试验（PPD）：受卡介苗干扰，特异性差，在肺结核病人中存在10-25%的假阴性；会因非结杆菌的感染而造成假阳性结果；结核病诊断：PPD试验原理：结核菌素皮肤反应是迟发型细胞超敏反应。它是抗原（结核菌或卡介苗）进入机体使机体的免疫T淋巴细胞致敏，并大量分化增殖。当已致敏的机体再次遭受到抗原入侵时，致敏淋巴细胞就会与之结合，引起变态反应性炎症。表现在结核菌素注射部位形成硬结甚至发生水泡、坏死。结素试验阳性表明机体曾经受到结核菌感染或接种过卡介苗，也表示机体对结核菌有一定免疫力。阳性标准：结核病诊断：PPD试验PPD阳性临床意义：接种卡介苗后结核病人无明显临床症状呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶强阳性反应者，表示体内有活动性结核病由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别结核病诊断：γ干扰素释放试验分析技术(IGRAs)IGRAs的原理和主要方法：受到MTB（结核分枝杆菌）抗原刺激致敏的T细胞再次遇到同类抗原时可产生γ-干扰素。IGRAs通过检测全血或分离自全血的单核细胞在MTB特异性抗原刺激下产生的γ-干扰素，判断受试者是否感染MTB。大型临床研究显示，在高质量实验室中不确定结果的发生率仅为2%~4%，因此获得有意义结果的几率均超过96%。结核病诊断目前国际上较成熟的IGRAs有2种：(1)采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测全血中致敏T细胞再次受到MTB特异性抗原刺激后释放的γ-干扰素水平，称之为全血检测或结核感染T细胞免疫检测；(2)采用酶联免疫斑点技术(ELISPOT)测定在MTB特异性抗原刺激下，外周血单个核细胞中能够释放γ-干扰素的效应T细胞数量，称之为细胞检测或结核感染T细胞检测。上述2种检测方法的原理类似，检测技术和操作程序略有不同，均采用MTB的RD1区基因编码抗原多肽作为特异性抗原，主要有相对分子质量为6,000的早期分泌抗原靶（FSAT-6）和相对分子质量为10,000的培养滤液蛋白（CFP-10）抗原或抗原多肽。IGRAs的适应证主要包括LTBI（结核杆菌潜伏感染）的诊断和活动性结核病的辅助诊断。PPD抗原成分复杂，易受卡介苗接种和非结核分枝杆菌的影响，特异度较低，且对HIV感染及重症疾病患者等免疫功能受损人群的敏感度不足。而FSAT-6和CFP-IO主要存在于结核分枝杆菌复合群，而在卡介苗和大多数非结核分支杆菌中缺失，因此IGRAs的特异度较好。因为具有高敏感性和高特异性，并且不受卡介苗和大多数非致病分枝杆菌的影响，IGRA在结核诊断中的意义正在被越来越多的临床实验所证实，尤其对于像中国这样普遍接种卡介苗的结核高负担国家，更具有重要意义。结核病诊断目前该患者的处理：胸科医院抗结核治疗6-8周必要时进行腹腔镜腹膜活检。——腹腔镜讨论（三）腹腔镜适应证一、腹腔镜诊断了解盆腹腔肿块的部位、来源、性质、大小，必要时活检。寻找不育原因，确定矫治方法，判断生殖预后和结果。子宫内膜异位症的诊断、分期及治疗效果的随访。明确急、慢性腹痛原因。了解生殖道畸形部位、卵巢形态、必要时活检。恶性生殖道肿瘤术后或化疗后疗效及其预后评价。腹腔镜适应证二、腹腔镜手术盆腔肿块：卵巢囊肿开窗、引流、卵巢肿瘤剥出术、附件切除术、输卵管系膜囊肿切除术等。子宫肌瘤：子宫肌瘤、腺肌瘤剥除，子宫腺肌症切除、子宫切除等。异位妊娠早期诊断同时行保守性或根治性手术。不孕症在诊断病因的同时行盆腔粘连分解及输卵管整形术。子宫内膜异位症病灶的电凝或切除。进行盆腔感染性疾病病源体的检查，并同时行盆腔粘连分解、脓肿切开引流、输卵管卵巢囊肿切除术。计划生育方面：节育环外游取出、子宫穿孔创面修补、绝育术、输卵管吻合术。生殖助孕方面：成熟卵子吸取、配子体输卵管内移植术，多囊卵巢穿刺、打孔术。生殖道恶性肿瘤手术：早期子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌手术，包括广泛全子宫切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术、大网膜及阑尾切除术。腹腔镜禁忌证严重的心、肺、肝、肾功能不全。盆、腹腔巨大肿块：肿块上界超过脐孔水平或妊娠子宫大于16孕周，子宫肌瘤体积超过孕4月时，盆、腹腔可供手术操作空间受限，肿块妨碍视野，建立气腹或穿刺均可能引起肿块破裂。腹部疝或横膈疝：人工气腹的压力可将腹腔内容物压人疝孔，引起腹部疝的嵌顿。腹腔内容物经膈疝进入胸腔，可影响心肺功能。弥漫性腹膜炎伴肠梗阻：由于肠段明显扩张，气腹针或套管针穿刺时易造成肠穿孔的危险。严重的盆腔粘连：多次手术如肠道手术、多发性子宫