87慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科

慢性肾功能不全患者合并肺炎的抗菌药物选择L.CN.GM.12.2013.1328慢性肾脏病分期（K/DOQI）分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2)采取措施1肾损害≥90诊断和治疗GFR正常或↑合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD发生危险因素2肾损害，GFR轻度↓60～89估计肾病进展的快慢3GFR中度↓30～59评估和治疗并发症4GFR重度↓15～29为肾脏替代治疗作准备5肾功能衰竭15或透析如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗则慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高0.761.084.7611.3614.140246810121416≥6045-5930-4415-29＜15预计肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)全因死亡率(每100人/年)纳入人群数25,80311,569780244081842预计美国()至少GoAS,etal.NEnglJMed.2004Sep23;351(13):1296-305.感染对慢性肾衰竭患者造成的危害•感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2–感染可加速肾脏病患者的疾病进展–严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一–感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占死亡病例的25％)1.胡振伟等.中国医药导报.2007;4(22):99.2.王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153.感染部位的分布？肾功能不全患者常见下呼吸道感染•研究结果显示：慢性肾功能衰竭(CRF)感染率为29%，其中下呼吸道感染居多，比例高达50%1对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.目前国内尚无大规模临床病原学数据社区与院内肺炎发病场所及时间的差异1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.5.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.社区获得性肺炎院内获得性肺炎地点院外1院内(入院48h内)院内2发病时间院外或入院24h内1入院后2明确诊断所需时间发热后2天内约50%患者能诊断为肺炎；发热后4天内约80%能得到确诊3诊断为院内肺炎最早时间为入院后3d，其他依病情、临床表现而有所不同42.王晶等.中国实用内科杂志.2007;27(13):1040-1042.6.于落雨等.中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187慢性肾脏病合并肺炎患者多为老年患者，多合并其他基础疾病患者年龄(岁)n=203n=3097P＜0.001•慢性肾脏病合并肺炎患者的年龄更大，更易合并其他基础疾病患者比例(%)、167/2032278/3097P＜0.001ViasusD,etal.NephrolDialTransplant.2011,262899-29061995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗住院标准？评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容•20个临床及实验室指标分为5个风险等级•分为轻度，中度，重症•4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-10163.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382•联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势•社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情•有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施社区获得性肺炎组合(集束化)治疗病情严重程度评估非常重要:选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医疗费用…(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度≥92％，同时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析(2)获得并记录CURB65评分(3)轻度CAP家庭口服抗生素治疗(4)病情严重可给予静脉注射抗生素至少4小时内完成以下每项1分•意识障碍Confusion•肾功能不全Uremia(BUN7mmol/dl,20mg/dl)•呼吸频速Respiratoryrate(30次/分)•低血压lowBloodpressure(SBP90,DBP60mmHg)•高龄(65岁)0-1(轻度)社区治疗给予口服抗生素治疗0-1(+合并症)或2(中度)入院口服或静脉注射抗生素(临床确诊)入院3-5(重度)静脉注射抗生素(5)所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎严重程度和死亡率更高•慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高高危PIS评分的患者比例(%)、181/2032042/3097P＜0.001死亡率(%)、32/203290/3097P＜0.001ViasusD,etal.NephrolDialTransplant.2011,262899-29061995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗慢性肾脏病患者易发生肺炎的原因1.王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.140.2.徐丽云等.中国中西医结合肾病杂志.2010;11:159-160.3.金晓冰等.中国感染控制杂志.2011;10:61-62.慢性肾衰竭患者以维持性透析患者维多，易发生肺炎原因慢性肾脏病患者较一般患者医院感发生率增加的主要因素•慢性肾脏病患者血浆中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子，白细胞趋化性受损，导致中性粒细胞功能受损•且常伴有淋巴细胞减少，淋巴细胞功能障碍，导致免疫功能受损1•使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会•严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析患者肺炎的高危因素•透析不充分也是其危险因素之一2−慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加−患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3慢性肾功能不全合并感染患者的主要临床表现•慢性肾功能不全合并感染临床表现及体征常不典型，且起病大多隐匿，不易引起临床医生察觉–发热常见为首发症状，高热常见，很少寒颤–感染早期咳嗽、咳痰少见–中后期或重症感染早期胸闷、喘憋症状明显李育英等.实用中医内科杂志.2009;23(4):42-43.药物体内代谢药物血液白蛋白结合游离肝脏代谢肾脏排出肾功能不全时如何选择、调整药物病史、体检、肾功能评级选择适当的抗菌药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量增加用药间隔监测调整剂量肾功能不全药物使用原则1尽量避免使用肾毒性药物2原型或代谢产物主要由肾脏排泄的药物需调整剂量肾功能不全患者选择抗菌药物的原则肾功能不全患者，治疗呼吸道感染1.抗菌药物的安全性2.临床疗效–安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等–广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物–药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.肾功能不全时抗菌药物的选择•维持原剂量或略减•剂量需适当调整•剂量需显著减少•肾功能损害者忌用肾功能不全时抗菌药物的选择•维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。一部分青霉素类：苯唑西林、氯唑西林新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄药物代谢途径调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％血透或腹透后应否补充剂量50ml/minGFR10-50ml/minGFR10ml/minGFR阿奇霉素肝无无无无克拉霉素肾、肝无75%50%无红霉素肝无无无无氯霉素肾、肝无无无无多西环素肾、肝无无无无克林霉素肝无无无无药物代谢途径调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％血透或腹透后应否补充剂量50ml/minGFR10-50ml/minGFR10ml/minGFR阿莫西林—克拉维酸肾、肝88-1212-24HD氨苄青霉素肾、肝66-1212-24HD氨苄青霉素/舒巴坦肾、肝6-81224HD羧苄青霉素肾、肝8-1212-2424-48HD、PD双氯唑西林肾、肝无无无无美洛西林肾、肝4-66-88-12HD苯唑西林肾、肝无无无无青霉素G肾、肝无75%25-50%HD哌拉西林肾4-66-812HD哌拉西林/他唑巴坦肾、肝6812HD替卡西林肾88-1224HD替卡西林/克拉维酸肾、肝3.1gQ4h2gQ6-8h2gQ12hHD药物代谢途径调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％血透或腹透后应否补充剂量50ml/minGFR10-50ml/minGFR10ml/minGFR头孢羟氨苄肾1212-2424-48HD头孢唑啉肾81224-48HD头孢地尼肾122448HD头孢吡肟肾1216-2424-48HD头孢克肟肾12-2475%50%无头孢哌酮肝肾无无无无头孢噻肟肝、肾6-88-1224HD头孢替坦肾122424HD、PD头孢西丁肾88-1224-48HD头孢泊肟肾121624-48HD头孢丙烯肾121624HD头孢他啶肾8-1224-4848HD头孢布烯肾2450%25%HD头孢唑肟钠肾8-1212-2424HD头孢曲松肾、肝无无24无头孢呋辛肾88-1224HD头孢氨苄肾81212HD、PD头孢噻吩肾66-812HD、PD头孢拉定肾650%Q6h25%Q6hHD、PD药物代谢途径调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％血透或腹透后应否补充剂量50ml/minGFR10-50ml/minGFR10ml/minGFR氨曲南肾无50-75%25%HD、PD亚胺培南肾无50%25%HD美罗培南肾无50%Q12h50%Q24hHD甲硝唑肾、肝无无50%HD肾功能不全时抗菌药物的选择•剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无肾毒性大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等氟喹诺酮类：氧氟沙星等药物代谢途径调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％血透或腹透后应否补充剂量50ml/minGFR10-50ml/minGFR10ml/minGFR环丙沙星肾无12-2424无依诺沙星肾无50%50%Q24h无加替沙星肾无50%50%HD、PD左氧氟沙星肾8-122448无洛美沙星肾无75%50%无莫西沙星肝、肾无无无无诺氟沙星肾无12-24避免无肾功能不全时抗菌药物的选择•剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察氨基糖苷类万古霉素多黏菌素类肾功能不全时抗菌药物的选择•肾功能损害者忌用•四环素类(多西环素除外)：可加重氮质血症•呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反应药物代谢途径调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％血透或腹透后应否补充剂量50ml/minGFR10-50ml/minGFR10ml/minGFR磺胺甲噁唑肾、肝121824HD四环素肾、肝1212-1818-24无甲氧苄啶肾、肝121824HD万古霉素（1V）肾6-1224-4848-9