肿瘤的放射治疗

七台河市人民医院姜霞肿瘤放射治疗学第一章概述放射治疗是恶性肿瘤治疗过程中最重要的手段之一。亦是综合治疗中一个重要环节，大约有75—85％的肿瘤患者在治疗过程中需要进行放射治疗。一、放射治疗的目的放射治疗学属于临床学科。放疗是一种局部治疗，是通过放射线对肿瘤的照射、剂量的累积，而使肿瘤组织缩小、消失，同时使周围正常组织接受很小剂量，损伤达到最低，以延长患者生命为目的的一种治疗手段。对晚期肿瘤患者为了改善其症状，也可以进行姑息治疗。二、放射治疗的历史从1895年伦琴发现X线，1896年居里夫妇发现镭，直至今日的适形、调强及γ刀、x刀的治疗，放疗技术有了飞速的发展（在医学史上，外科历史悠久，放疗发展最快）。近年来，由于电子计算机技术、医学影像技术、图象处理技术以及放射设备的不断发展和更新，为放射肿瘤学的发展开创了崭新的领域。例如：放射损伤已较常规放疗明显减轻，肿瘤局部控制率明显增加。三、放射治疗在恶性肿瘤中的地位在恶性肿瘤的治疗过程中，大约有75%的恶性肿瘤患者需要经过放射治疗进行治疗。有资料显示，45%的恶性肿瘤可以治愈，其中，通过手术可治愈22%，放疗治愈18%，化疗药物治愈5%。恶性肿瘤的治疗，目前趋向使用综合治疗。随着放疗设备的不断更新，肿瘤的放疗效果也不断地提高。放射治疗已逐渐被认识，从而使放疗在恶性肿瘤的治疗中已占有相当重要的位置。四、放射肿瘤科与放射肿瘤医师放射肿瘤学是一个临床学科，因此，放疗科医生也就是临床医生。目前对放疗科医生要求越来越高，他们不仅需要具备多方面的知识（比过去多得多），而且也需要掌握扎实的放射物理学、放射生物学以及医学基础。此外，更需要充实影像及计算机技术。这是与普通内、外科医生所不同的。在国外，把放疗医生称为肿瘤学家，把操作机器的技师称为放疗师。形势要求放疗医生要不断地学习和掌握各种新技术、新设备，以适应放射肿瘤学飞速发展的需要。一、一般临床知识放射肿瘤医师是一位临床医师，必须具有一般的临床知识和经验，并能处理放疗前、中、后出现的临床问题。二、肿瘤学知识放射治疗主要是治疗恶性肿瘤。放疗科医生必须具有一般的肿瘤学知识、流行病学、病因学、肿瘤分子生物学，特别是要掌握临床肿瘤学、放射物理学、放射生物和放射损伤学，以及肿瘤放射治疗学的知识。第二章放射治疗基础知识三、放射治疗过程放射治疗过程必须有放射肿瘤医师、放射物理师、放射技师共同参与的全过程。临床检查及诊断→确定治疗目的→确定放射源→制作病人装置与身体轮廓→模拟机下摄片或ＣＴ模拟→确定靶区体积→确定肿瘤体积及剂量→确定危机器官及剂量→制定治疗计划→确定治疗计划→验证治疗计划→签字→第一次治疗摆位→摄验证片→每周摄验证片，每周核对治疗单，每周检查病人（必要时更改计划）→治疗结束进行总结→随诊。四、放射治疗前准备工作（一）、思想上的准备：恶性肿瘤病人多数思想负担重对治疗信心不足，精神萎靡不振，影响治疗效果。所以医生要做深入细致的思想工作，使他们知道癌症是可以治愈的，增强战胜疾病的信心，和医务人员密切配合，顺利地完成治疗计划。•（二）、全身准备病人全身状态的好坏可直接影响治疗效果，所以在治疗前要全面检查。有贫血者要给予纠正，有全身感染者要给予治疗，有合并症者要给予控制。治疗过程中，让病人进高蛋白，高维生素、高热量的食物。从个方面改善病人的全身状况，提高机体免疫能力，提高治疗效果。•（三）、局部的准备：如体表肿瘤要保持局部清洁，控制感染，保持引流通畅，禁止任何的化学或物理的刺激。头颈部肿瘤照射野包括口腔时，要事先洁齿并拔除不健康的牙齿，待创面愈合后方可放疗。肺癌合并肺炎时，要边抗炎边放疗。五、放射治疗的禁忌症：放射治疗的绝对禁忌症很少，对晚期病人进行低姑息性放疗还可以达到止痛、止血、减轻痛苦的作用。遇有下述情况可视为放射治疗禁忌症：1、癌症晚期合并贫血、消瘦、处于恶意质状态者；2、肿瘤所在脏器有穿孔时；3、心肝肾重要脏器功能有严重损害者；4、有严重结核时；5、严重的全身感染、败血症、脓毒血症未控制者；6、过去曾做过放射治疗皮肤或局部组织器官受到严重损害，不容许再行放疗者；7、肿瘤晚期已出现广泛转移，而且该肿瘤对射线不敏感，放疗不能改善症状者；8治疗前血色素低于80g/L，白细胞低于3.5*109/L没得到纠正。一、放射敏感性和放射可治愈性。放射敏感性：指肿瘤或肿瘤细胞在受到射线照射后的反应程度，也就是放射效应。放射敏感性取决于它们的组织来源、分化程度、肿瘤的大体类型以及病人的一般状况，如有无贫血、感染等。放射敏感性包括放射敏感、中度敏感、放射抗拒。放射治愈性：指在肿瘤原发部位或区域，把肿瘤清除掉，反应了照射后的直接效应。第三章与临床放射治疗有关的放射生物学概念放射敏感性和放射可治愈性，没有什么明显的相互关系。一个肿瘤可以放射敏感，但未能治愈；反之，有些肿瘤虽然相对抗拒，但能被单纯放疗或综合治疗而治愈。例如：1、乳腺癌、前列腺癌放疗后体积缩小都很慢，但用放疗治愈的可能性却很大。2、相反，恶性淋巴瘤和小细胞肺癌，经过几次照射后，虽然肿瘤可能很快就消退，然而却没有什么治愈的希望。例如在临床：亚临床病灶：剂量给到45—50Gy控制＞90％显微镜下残存的肿瘤：剂量给到60—65Gy明显可见肿瘤：T160GyT475—80Gy（以上指在常规分割条件下的方案）放射治疗的早期反应和晚期反应常常是不平行的，因此，结果也会不同。更应该引起我们重视。例如：膀胱在接受50—60Gy照射，早期急性反应较重（急性膀胱炎）消退后无明显后遗症低剂量照射全肾，早期没什么反应，但肾实质却可能导致进行性萎缩和肾功能丧失。脊髓也是同样，这些反应是不可逆的，有时可能是致命的。晚期正常组织损伤可将不同器官按其次级功能单位（FSUs）的排列方式划分：次级功能单位可分为：①串形排列器官：如脊髓、肠道。当其一部分受损时，可能导致整个器官功能丧失。②平行排列器官：如肺、肝等。当其中一部分受损时，不会导致整个器官功能丧失。③两者均有。说明：可以看出，肿瘤治疗过程中控制肿瘤的剂量，与正常组织损伤剂量并存，最佳剂量范围很小。四、时间－剂量二次线性方程式（LQ模式）不但考虑了正常组织的晚反应，同时还适用于总等效剂量与分次剂量，从1Gy/次到单次很大的剂量照射，被认为是近年来，肿瘤放射生物学对放射治疗的最大的贡献。（以前NSD公式主要缺点低估了正常组织的晚期并发症）1、疗程延长对疗效的影响。治疗时间延长（疗程长）将影响治疗效果。目前已经证实，延长放疗时间导致局部控制率下降，复发率升高，尤其是头颈部肿瘤，喉、咽、扁桃体癌等。以鼻咽癌为例：疗程延长：1－4天复发率30.7％5－10天复发率45％＞10天复发率82％平均35％（正常疗程复发率为20％）分割照射的基础：正常组织的修复肿瘤细胞再氧合肿瘤细胞再增生。分割方式：常规分割——保护正常组织超分割加速超分割——克服肿瘤细胞再增殖后程加速超分割2、超分割放射治疗总剂量与常规治疗相同，把每天照射一次改为二次，每次1.1－1.2Gy，两次照射间隔4－6小时。目的：保护正常组织，增加总的剂量而不增加正常组织合并症。3、加速超分割放射治疗（CHART）据报道，III期非小细胞肺癌：每次1.5Gy、每天照射三次，每次间隔6小时（8am、2pm、8pm）。总剂量54Gy／36次／12天。缺点：正常组织反应较重，放射性食管炎发生率达19％，常规组的食管炎的发生率仅为3％。4、后程加速超分割在放射治疗过程中，考虑照射后肿瘤细胞加速再增殖，通过后程加速提高疗效。病人能耐受，晚反应是暂时的。常规分割1.8Gy／次／天。41.6Gy/4.6周，然后每天照射两次、每次1.5Gy、总剂量为68.4Gy／6.4周。第四章放射治疗中存在的若干问题一、亚临床病灶：指用一般检查方法所不能发现，肉眼也看不到的，而且显微镜下也是阴性的病灶。存在的部位：①多位于原发病灶周围。②远离原发灶、以播散的方式。亚临床病灶目前没有一种办法能够检测，只能根据临床规律及生物学行为来推测，具有一定的盲目性，也是目前肿瘤研究的重要课题。放疗剂量达DT50Gy，90％的亚临床病灶可以控制。二、对放射敏感性的认识肿瘤放射敏感性是一个十分复杂的问题有关因素：固有敏感性组织来源分化程度病理类型肿瘤负荷全身状态生活指数感染三、对放射抗拒的认识与肿瘤的敏感性一样，对放射抗拒的肿瘤是相对的，这一类肿瘤的治疗，在以前往往采取姑息治疗或不予治疗。随着社会经济和人民生活水平的不断提高，以及放射治疗技术的改进、综合治疗的开展，目前对放射抗拒的肿瘤有了新的认识和处理方法。很多以前认为很难治疗的放射抗拒的肿瘤，变成了可治愈的。四、局控率对远处转移的影响放射治疗和手术一样是一种局部治疗，提高局部控制率，必然降低远处转移；同时亦可提高生存质量、延长生存时间。由于肿瘤中乏氧细胞的存在，放射敏感性下降（或者被称为放射抗拒），是影响局控率及放疗后复发的主要原因。曾研究的一些增敏方法：物理：高压氧药物：增敏剂、防护剂的研究等高LET：（指单位长度上的能量传递射线）或重粒子治疗研究高LET：指中子、质子、粒子低LET：指X、γ射线、电子线等。高LET：专用来治疗头颈部肿瘤、软组肿瘤（放射抗拒肿瘤），因为不受敏感性控制，局控率明显高于治疗低LET治疗。五、肿瘤放疗后的生存质量的认识恶性肿瘤治疗后的五年生存率在不断提高，从20世纪初的5%、30年代15%、60年代30%提高到90年代的45%。由于治愈后的病人逐年增多，治愈后的生活质量问题则日益突出。一个成功的治疗应该是即治愈病人，还保存病人的生活质量，又保护了生理功能。生存质量问题已倍受关注。例如：避免一些无谓的扩大根治术、早期乳腺癌的保乳手术加放疗等。第五章综合治疗恶性肿瘤病人的治疗，必须走综合治疗的道路。怎样进行综合?则是治疗的关键问题。综合治疗一定要规范化、程序化、系统化。综合方法：手术＋放疗＋化疗放疗＋化疗手术＋化疗四、展望追忆过去100多年的历史，放射线在历史上做出了卓越的贡献，尤其是近年来放射治疗飞速发展。已经由常规治疗跨入了精确治疗的平台，治疗的前提下保护正常组织，减少、避免了损伤；提高了肿瘤区域剂量。适形调强治疗可以做到更好的保护周围正常组织，随着电子计算机技术的发展，影像学的发展，PET-CT，生物基因、分子显象等研究，放射生物学研究，放射增敏剂与放射防护剂的研究必将提高恶性肿瘤病人的生存率。吉林大学第二医院肿瘤放疗科曲雅勤肿瘤放射治疗学第二篇放射物理学基础第二篇放射物理学基础第一章：照射野剂量学第二章：近距离放疗剂量学基础第三章：治疗计划的设计与执行第四章：调强适形放射治疗第五章：X、γ射线立体定向放射治疗第六章：放射治疗的质量保证与质量控制治疗区TV三、外照射靶区剂量分布的规定GTVCTVPTV计划靶区PTV临床靶区CTV肿瘤区GTV内靶区ITV治疗区TVOrganatRisk第四节模拟定位机和CT模拟机一、模拟定位机1、靶区及主要器官的定位。2、确定靶区。3、治疗方案确定。4、勾画射野及定位，摆位参考标记。5、拍摄照射野定位片及验证片。6、检查射野挡块的形状及位置。二、CT－sim模拟1、由一台大孔经＞70CM的CT扫描机。2、一套具有CT图像的三维重建显示及射野模拟功能的软件3、激光射野模拟器（三维激光系统）由于影像技术及电子计算机技术的快速发展,CTMRI的利用克服了常规诊断型X线机普通模拟机缺点。提供更多的横断面内的解剖细节。随着数字化计算影像重建和显示技术发展，亦推动了放疗技术的展，使靶区能达到精确定位。第四章调强适形放疗第一节适形放疗的物理原理适形放疗的目的与定义1、目的：放射治疗的基本目的,是努力提高治疗增益比，即最大限度将射线集中到病变（靶区）内，消灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官免受照射。理想的放射治疗技术应该遵循这样的原则。2、定义：三维适形放疗（3D-CRT）是能够使高剂量区的剂量分布在三维的方向上，与靶区的实际形状相一致。第二节治疗方案优化一、治疗方案优化传统的治疗方案优化过程，是医师或计划设计者按治疗方案的要求，根据自己的经验选择，最后确定治疗方案。这是正向