内科学重点_最终版

【说明】1.治疗细则不考，重要的治疗原则需要知道；2.这种字体3.题型：选择、填空、简答。是老师上课明确说要掌握的部分，可以理解为重中之重；COPDCOPD：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。【定义】慢性支气管炎：是临床概念，指慢性咳嗽咳痰，每年3个月、连续2年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其它原因。且不一定伴有气流受限肺气肿：是病理解剖学概念，为终末细支气管远端的气腔持续扩张，伴有肺泡壁破坏而无明显的纤维化。慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为COPD。肺部炎症反应蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化应激【发病机制】小气道疾病肺实质破坏气道炎症肺泡牵拉作用消失气道重塑弹性回缩力下降气流受限【病理生理】2)气流受限和过度充气1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍（首发）3)气体交换障碍4)肺动脉高压5)系统性效应症状：【临床表现】1.呼吸道症状：1)起病隐匿2)长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。3)冬季症状加重。4)早期活动后气喘，以后稍有活动即有呼吸困难。2.全身症状：疲乏、纳差和体重减轻。体征：1.早期无异常体症。2.如有严重的肺气肿：视诊：胸廓前后径增加，呈桶状；叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。X线：肺气肿表现：因肺脏过度充气，残气量增加。胸相示肺透过度增加。重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移，横膈变平。双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。心影呈垂直狭长。【临床分型】支气管炎型/紫绀臃肿型/BB型肺气肿型/粉喘型/PP型病史多年吸烟史,慢性咳嗽咳痰史多见于老年人病理支气管病变较重,粘膜肿胀,粘液腺增生肺气肿病变较轻支气管病变较轻肺气肿病变较重临床表现肥胖,紫绀,颈静脉怒张,下肢浮肿,双肺底可闻及啰音体格消瘦,呼吸困难明显,常无紫绀常用特殊体位,如双肩高耸,双臂扶床,呼气时两颊鼓起,缩唇胸像肺充血,肺纹理增粗,无明显肺气肿体征肺气肿体征肺功能通气功能明显损害,气体分布不均,功能残气量及肺总量↑,弥散功能正常通气功能损害不明显,残气量占肺总量比值增大,肺泡通气量正常,或过度通气其他PaO2↓,PaCO2PaO↑,Hct↑,易发生呼衰/右心衰2下降不明显,PaCO2正常或降低【诊断】（个人认为金标准要掌握）1.临床症状：咳嗽咳痰，呼吸困难2.危险因素：吸烟，职业，污染3.金标准——肺功能测定：应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。【COPD严重度的肺功能分级】（小提示：都有FEV1COPD严重度肺功能分级：/FVC70%，划分：3，5，8）疾病严重度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC70%、FEV1≥80%预计值II：中度COPDFEV1/FVC70%、50%≤FEV180%预计值III：重度COPDFEV1/FVC70%、30%≤FEV150%预计值IV：非常严重COPDFEV1/FVC70%、FEV130%预计值，或FEV1%50%预计值合并慢性呼吸衰竭1.支气管扩张剂：β受体激动剂（沙丁胺醇），抗胆碱能药物（异丙托溴铵），甲基黄嘌呤（茶碱）；首选吸入。轻度可使用短效，中重度使用长效支扩剂，急性发作考虑加用糖皮质激素。【治疗原则】2.长期氧疗：氧疗指征：PaO2小于55mmHg，治疗目标：PaO2大于60mmHg，SaO2大于90%3.营养治疗：预防和治疗体重减轻，无脂体重（FFM）下降，减轻肌肉萎缩和能量消耗造成的负平衡。肺栓塞【基本概念】深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）占PE的90%静脉血栓栓塞症：（venousthromboembolism，VTE）=DVT+PTE以下情况可以联想到肺栓塞：1.血液瘀滞：卧床，旅行，手术，心力衰竭等【Virchow’s三要素】2.高凝状态：手术，肿瘤，妊娠/避孕药等3.血管壁损伤：创伤，手术，既往DVT等表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性【PTE临床表现】（临床表现和症状体征不记得有没有说了，看情况掌握吧）肺梗死三联征：呼吸困难、咯血和胸痛咳嗽、心悸、晕厥、烦躁不安、惊恐、濒死感1.患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径【DVT症状和体征】2.浅静脉扩张3.皮肤色素沉着4.行走后患肢易疲劳或肿胀加重【诊断策略】（金标准要掌握）1)疑诊PTE：血浆D-Dimer（特异性纤溶过程标记物，浓度低可排除PTE）2)确诊PTE：；动脉血气分析和肺功能检查；心电图（ECG）；X线胸片（肺血管阻塞征：肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺动脉高压及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室增大）；超声心动图（UCG）CT肺动脉造影（CTPA）；核素肺通气/灌注显像（V/Q）；磁共振肺动脉造影（MRPA）；3)求因：肺动脉造影（PAA）（金标）下肢静脉加压超声；下肢静脉核素显像；CT-静脉造影（CTV）；静脉造影【急性PTE临床分型】大面积PTE（massivePTE）；次大面积PTE（submassivePTE）；非大面积PTE（non-massivePTE）1.一般处理：监测、绝对卧床、通便、对症、抗感染【治疗原则】2.呼吸循环支持：吸氧、血管活性药物3.溶栓：适应症：大面积、次大面积PTE；时间窗：14天；并发症：出血、HIT；绝对禁忌症：活动性出血、2月内自发颅内出血4.抗凝：适应证：非大面积PTE，临床疑诊PTE；不良反应：HIT、出血、血管性紫癜、过敏反应；药物：肝素、低分子肝素、华法林5.手术、介入（经肺动脉导管碎解抽吸血栓）、腔静脉滤器6.预防：机械：加压弹力袜；药物：肝素、低分子肝素、华法林肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症【分类】按解剖学或影像学分类：1.大叶性肺炎病原体感染引起肺泡炎症并通过肺泡间孔扩展。表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。胸片显示肺叶或肺段渗出、实变阴影，其间可见支气管征。2.小叶性肺炎（支气管肺炎）病原体感染发生于支气管腔内，并通过支气管扩展，因此胸部平片显示炎症浸润阴影在支气管周围，沿支气管分布。表现为细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。3.间质性肺炎肺间质为主的炎症，X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。1.社区获得性肺炎CAP（重点掌握）按发病场所和宿主状态分类：2.医院获得性肺炎HAP3.护理院获得性肺炎4.免疫低下宿主肺炎在医院外罹患的感染性肺实质炎症，CAP（社区获得性肺炎）肺炎链球菌条件最常见。常见病原菌门诊病人肺链、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、病毒非ICU住院病人肺链、肺炎支原体、肺炎衣原体ICU住院病人肺链、金葡、革兰氏阴性杆菌酒精中毒肺链（DRSP）、厌氧菌、G-杆菌HAP（医院获得性肺炎）患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，入院后或=48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。评估严重程度——重症肺炎标准：1)意识障碍2)R30次/分3)PaO260mmHg，PaO2/FiO23004)BP90/60mmHg5)尿量20ml/h，或80ml/4h6)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%1.病原菌：肺链：G+：革兰染色阳性球菌肺炎链球菌性肺炎2.发病机制：致病力是由多糖荚膜对组织的侵袭作用，不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞患者常为健康的青壮年,免疫功能正常时，它可寄生在口腔或鼻咽部，当机体免疫力下降，有毒力的肺炎链球菌侵入体内致病，可发生肺炎。3.临床表现1)症状：：多见于冬春季节，与病毒感染平行，青壮年男性多见；多有饮酒、受凉、劳累等诱因；自限性疾病，抗生素可以缩短病程；急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛；2)体征：早期-急性病容、口周疱疹、呼吸音减弱、胸膜摩擦音；实变期-语颤增强、扣诊浊音、支气管呼吸音；消散期-湿罗音；4.病理分期1)充血期：充血水肿，大量细菌，白细胞少见，肺泡充满气体2)红色肝样变期：大量渗出液（含有红细胞、白细胞、纤维蛋白）进入肺泡3)灰色肝样变期：红细胞已小时，白细胞和纤维蛋白依然存在4)消散期5.治疗：1)抗菌药物治疗首选青霉素对青霉素过敏、耐药者，可用喹诺酮类、头孢三代等药标准疗程通常为14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天2)支持疗法：补充足够蛋白质、热量、维生素；监测病情变化；对症处理3)并发症处理：体温下降后又复升或3天后仍不下降者，考虑肺外感染，如脓胸、心包炎等。非典型病原体肺炎肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌肺结核金标准：病原体检查，包括：【诊断方法】（掌握金标准）1.痰涂片显微镜检查，除了痰标本以外，脓液、病灶组织、纤支镜刷检物、冲洗或灌洗液均可用于直接涂片检查2.结核菌培养3.分子生物学检测4.结核菌抗原和抗体检测【菌阴肺结核的定义和诊断】定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2.抗结核治疗有效。3.临床可排除其他非结核性肺部疾患。4.PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。5.痰结核菌PCR+探针监测呈阳性。6.肺外组织病理证实结核病变。具备1～4中3项或5～6条中任何一项可确诊。是以一定浓度的结核菌素注入人前臂皮内后72小时观察注射局部的反应(迟发型超敏反应),用以判断病人对结核菌的免疫反应.【PPD结果判读】PPD稀释液:浓度1/10000为1IU;1/2000为5IU,1/100为100IU5IU为标准剂量（老师说到以后要会自己做PPD试验，看着掌握吧）72h后局部肿结直径结果判读＜5mm(-)1.未感染过结核2.已感染肺结核,但在4-8周之内尚未建立起变态反应3.免疫抑制,身体极度虚弱,使用激素/免疫抑制剂,营养不良,重症结核5-9mm(+)1.5IU(+),仅代表感染过结核菌,意义不大2.成人1IU(+++),提示体内有活动性结核病灶3.2岁以下儿童强阳性反应,提示体内活动性结核病灶4.卡介苗接种6-12周后,PPD阳性,但硬结一般＜15mm5.与非典型分支杆菌可有交叉阳性反应10-19mm(++)≥20mm或有水泡/坏死形成(+++)注意:PPD阳性仅表示结核杆菌感染,并不一定患病,其反应强弱与体内病灶活动性及其范围大小并无平行关系适应症：除外结核球和厚壁空洞之外的TB【TB药物治疗要点和代表药】常用抗结核药物及其副作用化学治疗：早期规律联合全程适量异烟肼INH(H)肝毒性，周围神经炎能过BBB和胸膜,是结核性脑膜炎和胸膜炎的一线药物链霉素SM(S)听力障碍,眩晕,肾功能障碍,过敏反应可产生永久性耳聋利福平RFP(R)利福喷丁RFT(L)肝毒性,胃肠反应,过敏反应肝毒性和胃肠反应太强烈吡嗪酰胺PZA(Z)肝毒性,胃肠反应,过敏反应,高尿酸血症乙胺丁醇EMB(E)视力障碍,视野缩小MIC10倍以上可以起杀菌作用细胞内/酸性细胞外/碱性价效SM(-)(+)半价多用于早期结核INH(+)(+)全价RFP(+)(+)全价PZA(+)(-)半价一般不在急性期给药【结核菌分类】A群：繁殖旺盛、致病力强、传染性大、在细胞外；异烟肼效果最好。B群：繁殖缓慢、巨噬细胞内；吡嗪酰氨效果好；复发的根源。C群：偶尔繁殖、干酪样坏死灶内、只对利福平敏感；复发的根源。D群：休眠菌，对人体无害，对所有药物不敏感。咯血少量咯血：100ml/24h【咯血的程度】中等咯血：100－500ml/24h大咯血：500ml/24h或100ml/次90%以上咯血来自支气管循环（高压系统）。【咯血来源