弥散性血管内凝血护理常规

弥散性血管内凝血护理常规一、定义弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。二、治疗原则DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。（一）去除诱因、治疗原发病是有效救治DIC的前提和基础。（二）抗凝疗法是终止DIC、减轻器官功能损伤、重建凝血－抗凝血功能平衡的重要措施。1.肝素应用：是DIC首选的抗凝疗法。急性或爆发型DIC通常选用肝素钠10000－30000U/d，一般为15000U/d左右，静滴，每6小时用量不超过4000－6000U，根据病情可连用3－5天。另一种剂型为低分子肝素（如速碧凝、克赛），与肝素钠相比较少引起出血及血小板减少，且半衰期较长，用药方便，目前已广泛应用于临床。2.其他抗凝及抗血小板聚集药物：复方丹参注射液、抗凝血酶(AT)、双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、噻氯匹定等药物3.补充凝血因子和血小板适用于血小板及凝血因子明显减少，且已进行基础病变及抗凝治疗，但DIC仍未能有效控制。4.抗纤溶治疗适用于继发性纤溶亢进为主的DIC晚期5.其他尿激酶溶栓、糖皮质激素治疗、重组人活化蛋白C（APC）三、护理（一）评估要点1.健康史及相关因素评估：（1）病因许多疾病可导致DIC的发生，其中以感染、恶性肿瘤、病理产科、医源性因素、手术与创伤所致者最为常见。（2）发生发展过程高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期。（3）专科疾病症状及体征：1）出血严重或多发性的出血倾向。2）低血压、休克或微循环障碍不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。3）栓塞多发性微血管栓塞症状、体征，如广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。4）溶血2、实验室检查（1）消耗性凝血障碍方面的检测指血小板及凝血因子消耗性减少的相关检查及结果。（2）继发性纤溶亢进方面的检测指纤溶亢进及纤维蛋白降解产物生成增多的检测。（3）其他DIC使外周血涂片红细胞形态呈盔形、多角形、三角形或碎片等改变。（4）实验室检查指标需同时具备下列各项指标中3项以上的异常：①血小板100x109/L或进行性下降（肝病、白血病者血小板50x109/L）；②血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降或4g/L（白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病1.0g/L）；③3P试验阳性或血浆FDP20mg/L(肝病FDP60mg/L)，或D－二聚体水平升高或阳性；④凝血酶原时间（PT）呈动态变化，缩短或延长3秒以上（肝病延长5秒以上），或APTT延长或缩短10秒以上。（5）对于疑难或特殊病例，应进一步行下列检查，并应有1项以上的异常：①纤溶酶原含量及活性降低；②AT－III含量及活性降低（不适用于肝病）；③血浆FⅧ:C活性50%(有助于与严重肝病所致出血的鉴别)；④血浆凝血酶－抗凝血酶复合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2（F1+2）水平升高；⑤血浆纤溶酶－纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高；⑥血（尿）纤维蛋白肽（FPA）水平增高等。3.心理－社会状况（二）护理诊断1.皮肤完整性受损：与皮肤黏膜出血有关。2.有感染的危险：与机体抵抗力下降及留置各种管道有关。3.组织灌注量改变：与血容量减少、心排血量降低及动静脉血流受阻有关。4.潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭。（三）护理措施1.一般护理(1)体位休克病人取中凹位，呼吸困难严重者可取半坐卧位。(2)迅速建立两条静脉通道：以保证抢救药物的应用和液体补充。注意维持静脉通路的通畅。(3)吸氧，必要时呼吸机机械辅助通气。(4)注意保暖。(5)加强皮肤护理，防压疮。(6)协助排便，必要时保留尿管。(7)饮食遵医嘱进食流质或半流，必要时禁食。2.药物治疗护理(1)熟悉DIC救治过程中各种常用药物的名称、给药方法、主要不良反应极其预防和处理。(2)遵医嘱准确配置和应用有关药物，尤其抗凝药的应用，如肝素。肝素的主要不良反应是出血。(3)治疗过程中，注意观察病人的出血状况，监测各项实验室指标，如凝血时间（试管法）或凝血酶原时间（PT）或部分凝血活酶时间（APTT）。其中APTT为肝素应用最常用的临床监测指标，使其较正常参考值延长60%－100%为最佳剂量。若肝素过量而致出血，可采用鱼精蛋白静注，鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg（肝素剂量1mg=125U）。3.病情观察(1)严密观察病情变化，及时发现休克或重要器官功能衰竭。(2)出血的观察注意出血部位、范围及其严重度的观察。有助于病情及其治疗效果的判断。持续、多部位的出血或渗血，特别是手术伤口、穿刺点和注射部位的特续性渗血，是发生DIC的特征；出血加重，多提示病情进展或恶化；反之可视为病情有效控制的重要表现。应正确、及时采集和送检各类标本，关注检查结果，及时报告医生。(3)定时监测病人的生命体征、神志和尿量变化，记录24小时出人量。(4)观察皮肤的颜色与温、湿度；有无皮肤黏膜和重要器官栓塞的症状和体征。(5)咯血4.心理护理安慰关心患者，缓解病人不良情绪，提高战胜疾病信心5.并发症护理（1）肺栓塞表现为突然胸疼，呼吸困难。（按肺栓塞护理)。（2）脑栓塞引起头痛、昏迷等（按脑栓塞护理)。（3）肾栓塞可引起腰痛、血尿、少尿或无尿，甚至发生急性肾衰竭（按急性肾衰竭护理)。（4）胃肠黏膜出血、坏死可引起消化道出血（按消化道出血护理)。（5）皮肤栓塞可出现手指、足趾、鼻、颈、耳部发绀，甚至引起皮肤干性坏死等。四、健康教育1.向病人及其家属，尤其是家属解释疾病的可能成因、主要表现、临床诊断和治疗配合、预后等。2.解释反复进行实验室检查的重要性和必要性、特殊治疗的目的、意义及不良反应。3.向家属宣教支持关心病人，稳定患者不良情绪，主动配合治疗。4.保证充足休息和睡眠5.配合患者饮食习惯，提供可口、易消化、易吸收、富含营养的食物，少量多餐。6.循序渐进地增加运动，促进身体健康。参考书：内科学第八版.人民卫生出版社；护理实践指南参考模板：疾病护理常规2011版；结合最新进展