中医内科学课件第三章1.腹痛

腹痛南阳医学高等专科学校韩华刚医道虽繁‘而可一言蔽之者曰阴阳而已•本节内容为4个课时。•教学目的了解腹痛的定义、历史沿革、范围、预防与护理；熟悉腹痛的病因病机、诊断要点及类证鉴别；掌握腹痛的辨证要点、治疗原则及分型论治。•教学内容腹痛的概述、病因病机、诊断及类证鉴别、辨证论治、转归预后、预防护理等。•教学重点掌握腹痛的病因病机、辨证要点、分型论证。一概述•（一）定义•指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。（二）源流•1、《内经》：寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，其发生与脾、胃、大小肠、膀胱等脏腑相关。源流•2、《诸病源候论》对腹痛病机论述较详尽，认为腹痛由于“正气与邪气交争相击故痛”。源流•3、张仲景：•诊法上创新：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”；•拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤治疗不同病因所致的腹痛；•从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。•4龚延贤《寿世保元》把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提纲挈领•5清·叶天士《临证指南医案》总结前人治疗腹痛的经验，认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”，治法强调以“通”为主，或“通”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法源流（三）范围•1、本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。•2、痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。•3、西医学的内科腹痛如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。二病因病机•1外感时邪•寒凝气滞传腑腹•伤于暑热导气•寒郁化热失不•湿热壅滞职通痛2、饮食不节•损伤脾胃脾气腑•暴饮暴食•饮食停滞失机气腹•肥甘厚腻•酿生湿热健失不痛•饮食不洁•过食生冷寒湿内停运调通3、情志失调，气滞血瘀•抑郁恼怒肝失条达腑•忧思伤脾肝脾不和气腹•气滞日久气滞血瘀不痛•跌仆手术络脉瘀阻通4、阳气素虚•素体脾阳不振脾阳衰惫腑•过服寒凉伤阳脏腑失温气腹•肾阳不足脏腑失养不痛•肾失温煦脏腑虚寒通三诊断•﹙一﹚诊断：•1、部位：胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、肋腹、小腹、少腹。诊断•2、病程：有长有短，起病有缓有急。•3、诱因：饮食、情志、受凉等•4、辅助检查：腹部X线、腹部B超等。•5、排除外科、妇科腹痛。（二）鉴别诊断•1、胃痛•胃痛常相心下胃脘，伴恶心、嗳气等•腹痛互见胃脘以下，伴便秘、泄泻等鉴别诊断•2、与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别•许多内科疾病常伴有腹痛的表现，但此时腹痛只是该病的一个症状，而非其本病的特征。鉴别诊断•（1）：痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。•（2）：霍乱：吐泻交作。•（3）：积聚：腹中包块。•（4）：臌胀：外形胀大，脉络显露。四辨证论治•﹙一﹚、辨证要点：•1、辨急缓•（1）急性腹痛：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。•（2）慢性腹痛：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。•2、辨性质：•（1）实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。•（2）虚痛：痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。•（3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减。•（4）热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。•（5）气滞痛：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者。•（6）血瘀痛：刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚。•（7）伤食痛：脘腹胀满，嗳气频作，嗳后得舒，痛甚欲便，便后痛减。3、辨部位•（1）大腹疼痛：脾胃、大小肠；•（2）脐腹痛：虫积；•（3）胁腹、少腹痛：厥阴肝经；•（4）小腹痛：膀胱。﹙二﹚、治疗原则•1、治疗原则：•（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。•（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。•（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。•（4）久痛入络：加辛温活血剂。•注意事项•（1）寒痛：注意保温；•（2）热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣；•（3）食积：节制饮食；•（4）气滞：心情舒畅；•（5）虚痛：进易消化食物。寒邪内阻•1、辨证依据•（1）急起腹痛，剧烈拘急，遇寒尤甚，得温痛减。•（2）恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。•（3）舌淡红，苔白腻，脉沉紧。•具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。（三）分证论治寒邪内阻•2、治法：•温里散寒，理气止痛。•3、方药：•良附丸合正气天香散。•高良姜、干姜、紫苏：温中散寒；•乌药、香附、陈皮：理气止痛。湿热壅滞•1、辨证依据•（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。•（2）胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。•（3）苔黄燥或黄腻，脉滑数。•具备（1）+（2）或（1）+（3）均或确诊。湿热壅滞•2、治法：•通腑泻热。•3、方药：•大承气汤。•大黄：苦寒泻热，攻下燥屎；•芒硝：咸寒软坚，清燥破结；•厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。中脏虚寒•1、辨证依据•（1）腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻；•（2）神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；•（3）舌质淡，苔薄白，脉沉细。•具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。中脏虚寒•2、治法：•温中补虚，缓急止痛。•3、方药：•小建中汤。•桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚；•芍药、甘草：缓急止痛。（四）饮食停滞•1、辨证依据•（1）脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；•（2）厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；•（3）苔厚腻，脉滑。•具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。饮食停滞•2、治法：•消食导滞。•3、方药：•枳实导滞丸。•大黄、枳实、神曲：消食导滞；•黄芩、黄连、泽泻：清热化湿；•白术、茯苓：健脾和胃。气机郁滞•1、辨证依据•（1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；•（2）痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；•（3）苔薄白，脉弦。•具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。气机郁滞•2、治法：•疏肝解郁，理气止痛。•3、方药：•柴胡疏肝散。•柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气；•芍药、甘草：缓急止痛；•川芎：行气活血。瘀血阻滞•1、辨证依据•（1）少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺；•（2）甚则腹有包块，经久不愈；•（3）舌质紫暗，脉细涩。•具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。瘀血阻滞•2、治法：•活血化瘀。•3、方药：•少腹逐瘀汤。•当归、川芎、赤芍：养血活血；•蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛；•小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。五、预后转归•（1）体质好，病程短，正气足：预后好；•（2）体质差，病程长，正气不足：预后差；•（3）身体羸瘦，正气日衰：难治；•（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。课堂测验•1、开创治疗腹痛之先河的医家是：•A、王清任；B、张山雷；C、张仲景；D、王肯堂；D、张锡纯•2、中脏虚寒型腹痛的主方是：•A、大建中汤；B、补中益气汤；C、附子理中汤；D、小建中汤；E、四逆汤•3、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，舌苔腻，脉滑实。治则应为：•A、消食导滞；B、理气导滞；C、行气活血；D、健脾和胃；E、消食和胃•4、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用：•A、天台乌药散；B、木香顺气丸；C、逍遥散；D、柴胡疏肝散；E、枳实消痞汤•5、腹痛的病因有：•A、外感时邪，内伤于里；B、饮食不节，肠胃受伤；C、情志失调，气滞血瘀；D、阳气素虚，脏腑失煦•6、腹痛的虚痛，应以何为法？•A、温中补虚，缓急止痛；B、温中散寒，理气止痛；C、温中健脾，活血化瘀；D、温补脾胃，缓急止痛；E、温中补虚，益气养血•7、刘某，男，21岁。腹痛拒按，大便五日未排，胀满不舒，烦渴引饮，口臭，自汗，小便短赤，苔黄，脉洪数。最佳治疗方：•A、润肠丸；B、麻子仁丸；C、大承气汤；D、更衣丸；E、六磨汤病例讨论•1、患者刘某，男，35岁。腹痛胀痛3天，伴有胸闷，烦渴，便秘，身热自汗，腹部痞满拒按，小便赤涩，舌苔黄腻，脉滑数。•请分析本例的中医诊断、辨证、治则与方药。•2、李某，男，57岁。述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。某医从肝郁气滞治疗，处方用柴胡、枳壳、青皮、当归、白芍、川楝、木香、佛手等，服药三剂，腹痛有增无减，且见吐血。•问：A、从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血？•B、你认为本例应如何辨证施治？谢谢