高血压的诊断治疗

1高血压诊断和治疗国家基本药物合理应用浙江大学医学院附属第一医院邱原刚2高血压（Hypertension）概念：以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征原发性高血压（primaryhypertension）继发性高血压（Secondaryhypertension）90~95%5~10%3原发性高血压的诊断流程及要点准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗4高血压的诊断有赖于血压的正确测量诊所偶测血压家庭自测血压(HBP)动态血压监测(ABPM)5诊所偶测血压——目前临床诊断高血压和分级的标准方法血压计1、水银柱式血压计--最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。2、圆表式血压计--敏感度常会改变。3、电子血压计—方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。每天早上6点～9点间测量一次，每次3遍，取其平均值；下午18点～21点之间适用于诊室血压适用于流行病调研及社区适用于家庭自测动态血压监测在诊断中的意义了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压37血压的类型血压的类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压4、反杓型血压BP↓10%～20%-5%BP↓10%BP↓20%BP夜间〉白天5%动态血压监测在诊断中的意义了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压37血压的类型血压的类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压4、反杓型血压BP↓10%～20%-5%BP↓10%BP↓20%BP夜间〉白天5%血压诊断的判断需要多种方法诊室24小时白天夜间家庭自测SBP(mmHg)140125~130130~135120130~135DBP(mmHg)9080857085白大衣高血压凌晨高血压非杓性高血压隐性高血压11准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗12血压标准：原发性高血压的诊断标准90≥140单纯收缩性高血压≥110≥1803级高血压（重度）100～109160～1792级高血压（中度）90～99140～1591级高血压（轻度）≥90≥140高血压80～89120～139正常高值80120正常血压舒张压(mmHg)收缩压（mmHg）类别2005年中国高血压指南高血压的常规检查1、尿常规：当尿蛋白0.3g/L，要考虑有早期肾脏损害2、血钾测定：在未用利尿剂，当血钾3.5mmol/L，要除外继发性高血压（原醛）3、血脂胆固醇以及血糖和肌酐的测定，当高于正常值时则应考虑高血压合并血脂、血糖紊乱和肾脏受损。4、心电图：有利于左室肥厚和冠心病的诊断危险分层标准：基本条件：血压：I、II、III级是否存在血脂、血糖、肥胖器官损害临床心脑肾血管疾病高血压亚临床靶器官损害评估微量白蛋白尿肾小球滤过率eGFR左室肥厚通过超声和心电图诊断颈动脉超声增厚和斑块高血压的诊断要点1、血压持续增高:（非同日3次测量）≥140/90mmHg2、有和或无高血压家族史3、有和或无临床症状（头疼、晕、颈硬）4、高血压常伴有高血脂或糖尿病等5、5年以上血压持续增高的患者常伴颈动脉增厚和斑块（血管损害），或心肌肥厚（心脏损害）或蛋白尿（肾脏损害）17原发性高血压的诊断流程及要点准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗2009年高血压基层指南简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压1级RF=0分层项目要点⑴高血压2级或⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖110·缺乏体力活动⑻·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功能受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病19高血压患者危险分层及处理原则很高危药物+非药物很高危药物+非药物很高危药物+非药物Ⅳ并存相关情况很高危药物+非药物高危药物+非药物高危药物+非药物Ⅲ≥3个危险因素或存在靶器官损害或糖尿病很高危药物+非药物中危非药物（+药物）中危非药物疗法观察数周Ⅱ1-2个CVD危险因素高危药物+非药物中危非药物（+药物）低危非药物疗法观察数月Ⅰ无其它CVD危险因素3级Sbp≥180或Dbp≥1102级Sbp160-179或Dbp100-1091级Sbp140-159或Dbp90-99血压（mmHg）其他CVD危险因素和病史20准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗国家基本药物选择国家基本药物（降压药物）利尿剂：双氢克尿塞12.5~50mgQd吲达帕胺1.5~2.5mgQd安体舒通（螺内酯）20~40mgQd~Bidβ-受体阻滞剂：阿替洛尔12.5~50mgBid美托洛尔25~50mgBid普萘洛尔10~50mgTid血管紧张素转换:卡托普利12.5~25mgBid酶抑制剂(ACEI)依那普利5~10mgBid血管紧张素受体:氯沙坦50~100mgQid阻滞酶剂(ARB)钙离子拮抗剂CCB:硝本地平普通片及胶囊5~20mgBid~Tid尼群地平10~20mgBidβ-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂单药治疗硝本地平5-10mgtid尼群地平10-20mgbid氯沙坦50-100mgQd双氢克尿塞12.5-25mgQd吲达帕胺1.5-2.5mgQd呋塞米20-40mgQd美托洛尔12.5-25mgbid阿替洛尔12.5-25mgbid老年高血压单纯收缩期高血压高血压糖尿病高血压心力衰竭噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂钙拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂++β-阻滞剂β-阻滞剂++联合治疗原则从病例看国家基本药物的应用26病例1年轻高血压谢先生，34岁，体胖，吸烟15支/天去年单位体检时发现血压高150/100mmHg，间断服降压药物。最高血压180/106mmHg。近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为154/96mmHg，予复降片1#bid治疗。其父48岁时患急性心肌梗死。BP：144/86mmHg,心率88次/分，体重指数（BMI）32.3Kg/m2,空腹血糖7.1mmol/L高血压的特点1、年轻高血压34岁2、有肥胖、吸烟以及空腹血糖增高的危险因素3、血压在药物控制后仍未达标，血压为I级，144/86mmHg,4、家族其父亲有早发的心肌梗死史。5、临床诊断分层：药物控制I级，高危病例1药物选择谢先生,34岁：血压在I级水平（150/96mmHg)已服用复方降压片，但血压仍未达标。选择何种降压药物：1、ARB：氯沙坦50-100mgqid2、CCB：硝本地平10mgtid或尼群地平10mgBid3、B-阻滞剂：阿替洛尔12.5-25mgBid,美托洛尔25-50mgBid√为什么选用ARB1、年轻及肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ARB或ACEI的常见人群。2、此患者有血糖增高，空腹血糖7.1mmol/L，糖尿病患者首选的降压药物是ARB或ACEI3、此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加ARB或ACEI有协同降压的益处。患者修正治疗方案1、运动，减少体重。2、戒烟3、复方降压片1片bid4、氯沙坦50mgqd5、转诊医院做糖耐量试验（OGTT)确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制病例2高血压伴心肌肥厚男性56岁高血压12年间断服用降压药物，近4年常有运动后的胸闷和头晕。血压测量：160/102mmHg，心率84次/分钟，心电图：左室高电压,V4-V5ST-T压低。胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大目前服药：依那普利5mgBid,复方罗布麻1片Qd临床诊断：高血压左室肥厚左室肥厚心电图心腔扩大心肌肥厚正常心脏左室肥厚左室肥厚的核磁向心性肥厚离心性肥厚左室肥厚的几何类型正常离心性肥厚向心性重塑向心性肥厚51g/m2.7125g/m20,45OPTIMALCARDIOPROTECTION有LVH的患者心血管事件的危险高4倍心血管总事件5年发生率(%)OPTIMALCARDIOPROTECTION左室肥厚左室质量正常X4246此病例特点1、中年，高血压病程较长2、间断服用降压药物，血压长期控制不良3、血压较高，II级高血压160/102mmHg4、有运动后的胸闷症状5、心电图以及胸大片支持左室肥厚的诊断高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃分析-16-14-12-10-8-6-4-20利尿剂Β阻滞剂钙拮抗剂ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重量下降(%)80个随机对照研究，4,113例患者KlingbeilAUetal.AmJMed.2003;115:41-46.氯沙坦治疗高血压伴LVH患者治疗2、4、6个月后血压自基线平均改变DevereuxRB,etal.CurrMedResOpin.2007;23[2]:259–270.研究最初2个月，患者仅接受氯沙坦50mg/阿替洛尔安慰剂或阿替洛尔50mg/氯沙坦安慰剂治疗基本药物治疗的选择？ARB或ACEI氯沙坦50-100mgqid，依那普利5-10mgbidCCB硝本地平10mgtid或尼群地平10mgbidARB或ACEI+利尿剂ARB或ACEI+β-受体阻滞+CCB√为什么选用3种药物治疗1、此患者血压偏高，是2级以上高血压2、左室肥厚应首选ARB或ACEI，但单药治疗不足以使血压达标。3、小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg加上ARB可协同提高达标率，而β-阻滞剂在改善左室肥厚方面优于利尿剂。4、ARB可考虑选用氯沙坦50mgqd（因为氯沙坦改善左室肥厚的证据较多）5、如血压还未达标，可考虑再增加CCB尼群地平10mgbid，直至血压达标应当修正的治疗方案建议：1、氯沙坦50mgQd,2、尼群地平10mgBid,3、美托洛尔12.5mgBid病例3高血压伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害女性、62岁高血压10年，每天服用珍菊降压片2片/日，血压可维持在136-160/82-96mmHg之间，有糖尿病史8年，间断服用二甲双胍0.25gbid。近期患者感觉夜尿增多，血压偏高至158/96mmHg心率78次/分，尿常规发现蛋白尿1.0g/L，血生化检查：空腹血糖8.2mmol/L,血肌酐120mg/dL，总胆固醇6.1mmol/L,TG(甘油三酯）2.2mmol/L。血压及血糖特点和病情变化1、间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导致血压和血糖控制不良。2、高血压糖尿病肾病的早期，临床可表现为夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备了此特点。3、建议到上级医院，进一步确诊的检查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和糖化血红蛋白，肾小球滤过率GFR的计算。高血压糖尿病肾病是心血管肾脏事件重要疾病需要积极的治疗微量白蛋白尿6543210RelativeriskofIHDSBP140SBP140-160SBP160正常蛋白尿2.5(1.2-5.3)5.3(2.2-13.0)3.3(1.6-6.9)2.2(1.3-3.7)1.01.5(0.9-2.7)基本药物的选择原则1、ARB或ACEI：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病高血压的患者初始药物2、CCB：对糖代谢物无不利的影响，与ACEI治疗较好的协同作用，3、低剂量利尿剂：协同ARB或ACEI的降压效果糖尿病高血压的目标血压：130/80mmHg此患者的基本药物选择建议1、氯沙坦50mgQid2、尼群地平10mgBid或硝本地平10mgTid3、双氢克尿塞12.5mgQd3、阿司匹林100mgQn4、辛伐他汀10~20mgQn建议：到内分泌专科调节血糖，更换降糖药物为什么要采用上述治疗1、高血压的糖尿病指南要求这样治疗，2、高血压伴