2017年美国晕厥指南

•2017年美国晕厥指南解读2017-06-29美国晕厥指南•晕厥定义•晕厥发病概况•晕厥诊断流程•常见晕厥判读晕厥定义•晕厥（syncope）是指一过性脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般为突然发作，迅速恢复。•晕厥作为一个症状可以由多种原因引起，但癫痫、低血糖等代谢异常、药物或酒精过量以及头颅外伤所致脑震荡等原因引起的意识丧失，由于机理不同不属于传统意义上晕厥的范畴。晕厥发病概况•晕厥是一个较常见的症状，有19%的人一生中会发生晕厥，女性（22%）略多于男性（15%）。•好发年龄为20、60和80岁，男性的第三个发作高峰比女性提前5~7岁。•老年人反复发生晕厥的危险因素包括主动脉狭窄、肾功能不全、房室或左束支传到阻滞、男性、COPD、心衰、房颤、高龄和应用可能引起直立性低血压的药物。•反射性晕厥（反射引起血管扩张、心动过缓或两者均有所致）最常见（21%），其次是心源性晕厥（9%）和直立性低血压（9%），但不明原因晕厥可达37%。反射性晕厥包括血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope，VVS）、颈动脉窦综合征和境遇性晕厥（排尿、咳嗽或大笑）。纽约心功能Ⅲ~Ⅳ级心衰患者晕厥的发生率为12%和14%；晕厥占到急诊患者的0.8%~2.4%。老年患者发生晕厥后常需要住院治疗，并且有较高的病死率。晕厥患者诊断流程•晕厥患者的初步筛查•晕厥患者危险分层•晕厥原因的进一步评估晕厥患者的初筛•对可疑的晕厥患者应详细的询问病史、体格检查和行常规心电图检查（Ⅰ，B-NR）。•心源性晕厥的危险因素包括老龄（＞60岁）、男性、前驱症状少见或短促（如心悸）、伴基础心脏病（缺血性心脏病、结构性心脏病、先天性心脏病、心律失常和心衰）、发生于运动或卧位时、发作次数少（1或2次）、心脏检查有异常、伴遗传性或心源性猝死（＜50岁）家族史•非心源性晕厥的危险因素包括年轻、无基础心脏病史、只发生于站立或从卧位到坐或站立姿势改变时、伴有恶心、呕吐或感觉发热等前驱表现、常有触发因素（脱水、疼痛、不良情绪刺激或就医）、与特殊场景相关（咳嗽、大笑、排尿或大便、吞咽）、相同特征的晕厥病史长且发作频繁。晕厥患者危险分层•对晕厥患者应进行危险分层（Ⅰ，B-NR）•下列因素提示晕厥有较高的危险因素，包括男性、高龄（＞60岁）、无晕厥前表现或晕厥前表现为心悸、合并基础心脏病或脑血管病、运动时发病、心源性猝死家族史、较高的CHADS2积分、GFR较低、创伤或出血、心电图异常、肌钙蛋白阳性或生命体征不稳定。对于高危的晕厥患者应住院进一步评估和治疗（Ⅰ，B-NR）•多数反射性晕厥患者可门诊随访和治疗（Ⅱa，C-LD）•原因不明的中危晕厥患者需要进一步评估（Ⅱa，B-R）收住院指征•其中需要住院诊治的晕厥患者包括：•与心律失常相关的晕厥：症状性或持续性室速、症状性传导系统疾病或Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ房室传导阻滞、症状性心动过缓或与反射无关的窦性停搏、症状性室上性心动过速、起搏器/ICD异常、与遗传性心血管疾病相关的心律失常•非心律失常的其他心血管疾病：心肌缺血、严重主动脉瓣狭窄、心包填塞、肥厚型心肌病、严重人工瓣膜功能异常、肺栓塞、主动脉夹层、急性心衰、中重度左心功能不全•非心源性：严重贫血/胃肠出血、晕厥所致严重创伤、持续的生命体征不稳定。晕厥原因的进一步评估•所有晕厥患者在经过病史、体检和ECG初始评估诊断仍不确切者，可根据情况行进一步检查，包括有选择的血生化检查（Ⅱa，B-NR），如心源性晕厥不能除外者BNP/NT-pro-BNP或高敏肌钙蛋白检测可能有帮助（Ⅱb，C-LD），但对晕厥患者常规行全套生化检查的意义有限（Ⅲ，B-NR）；•晕厥疑与神经变性疾病有关者可行植物神经功能评估（Ⅱa，C-LD）；疑为反射性晕厥者可行直立倾斜试验（Ⅱa，B-R），在直立倾斜试验时同时行脑电图（EEG）和血流动力学检测对于鉴别晕厥、假性晕厥和癫痫有一定价值（Ⅱa，C-LD但对晕厥患者常规行头颅磁共振/CT、颈动脉影像和脑电图检查意义不大（Ⅲ，B-NR）；•心源性晕厥不能除外者可根据晕厥发生的频率和特点行植入性或体外心电监测（Ⅰ，C-EO）疑与心律失常相关的晕厥患者可行体外（Ⅱa，B-NR）或植入性心电监测（Ⅱa，B-R）来发现可能的晕厥病因；•其他检查包括运动实验评估与运动相关的晕厥（Ⅱa,CLD）、经胸心脏超声（Ⅱa，B-NR）、心脏磁共振或CT检查（Ⅱb，B-NR）评估是否有结构性心脏病、心脏电生理评估是否存在与心律失常相关的晕厥（Ⅱa,B-NR）。常见的晕厥类型•心源性晕厥•血管迷走性晕厥•直立性低血压心源性晕厥•与心动过缓、室上性心动过速、房颤、室速、缺血性心脏病、瓣膜病、肥厚性型心肌病等相关的心源性晕厥，应根据相应疾病指南推荐的管理和治疗原则处理（guideline-directedmanagementandtherapy，GDMT）（Ⅰ，C-EO）；晕厥且记录到持续性室速的致心律失常性右室心肌病患者应植入ICD（Ⅰ，B-NR），而晕厥可能与心律失常相关的致心律失常性右室心肌病患者植入ICD的指征为（Ⅱa，B-NR）；•晕厥且记录到持续性室速的结节性心肌病（cardiacsarcoidosis）患者应植入ICD（Ⅰ，B-NR），而晕厥可能与心律失常相关的结节性心肌病患者植入结节病ICD的指征为（Ⅱa,B-NR），尤其是在伴有左心功能不全或有起搏器植入指征时（Ⅰ，B）；•心脏患者如果晕厥可与心脏传导异常有关可根据相关指南建议处理（Ⅰ，C-EO），在上述情况下也可行心脏电生理检查（Ⅱa，B-NR）。对于有Brugada综合征心电图表现且晕厥可能与心律失常相关者可植入ICD（Ⅱa，B-NR），必要时也可行心脏电生理检查（Ⅱb，B-NR）；•短QT综合征患者伴可能与心律失常相关的晕厥时也可植入ICD（Ⅱb，C-EO）；长QT综合征患者伴可能与心律失常相关的晕厥在没有禁忌证时应首选β-受体阻滞剂（Ⅰ，B-NR），β-受体阻滞剂无效或不能耐受时可考虑植入ICD（Ⅱa，B-NR或左侧心脏交感神经节切除术（Ⅱa，C-LD）•与儿茶酚胺敏感性多形性室速相关的晕厥患者应限制运动和应用β-受体阻滞剂（Ⅰ，C-LD），无效时可考虑联合应用氟卡因（Ⅱa，C-LD）或异搏定（Ⅱb，C-LD）、植入ICD（Ⅱa，B-NR）或左侧心脏交感神经节切除术（Ⅱb，C-LD）；伴早复极心电图表现和可能与心律失常相关的晕厥患者如有同样的家族史可考虑植入ICD（Ⅱb，C-LD）。血管迷走性晕厥•对血管迷走性晕厥患者进行必要的教育，使其了解这类晕厥的发生机理和预后（Ⅰ，C-EO）•前驱症状持续时间较长的患者，可通过对抗张力动作（counter-pressuremaneuvers），例如绷紧双臂和下肢、紧握拳头等动作，增加肌肉的张力减少下肢静脉池容量，维持一定的血压，达到抑制或延缓晕厥发生的目的（Ⅱa，B-R）；•甲氧胺福林（midodrine）为交感神经α1受体激动剂，可用于血管迷走性晕厥反复发作且不伴有高血压、心衰和尿潴留者（Ⅱa，B-R）；直立训练（orthostatictrainin）预防血管迷走性晕厥的作用不确切（Ⅱb，B-R）；•年龄大于42岁的患者可考虑应用β-受体阻滞剂（Ⅱb，B-NR）；•没有禁忌证反复发作者可适当增加盐和水的摄入量（Ⅱb，C-LD），仍无效者也可考虑应用氟氢可的松（fludrocortisone）（Ⅱb，B-R）；•反复发作的血管迷走性晕厥患者应尽量少用或停用可引起低血压的药物（Ⅱb，C-LD），•部分患者也可考虑应用抗忧郁药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI）（Ⅱb，C-LD），•年龄大于40岁、反复发作且伴有较长停搏的者可考虑植入心脏双腔起搏器（Ⅱb，B-R）；•由心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征引起的晕厥患者也行起搏治疗（Ⅱa，B-R）如可能应选择双腔起搏器（Ⅱb，B-R）。直立性低血压•直立性低血压引起的晕厥常发生于直立体位后3分钟内，伴有收缩压下降≥20或舒张压下降≥10mmHg。•如果晕厥因某些药物引起，相应的药物则应停用或减量（Ⅱa，B-NR）；如晕厥为脱水所致则应紧急通过口服或静脉途径补水（Ⅰ，C-LD）平时也可适度增加盐和水的摄入量预防与脱水相关的晕厥（Ⅱa，CLD）；•神经源性直立性低血压是因中枢或外周的植物神经功能受损所致，而不是只因为存在脱水和药物等诱因，这类晕厥发作后立即饮水可以暂时改善和缓解（Ⅰ，B）•对抗张力动作或应用特制的加压衣服（compressiongarments）对预防直立性低血压引起的晕厥有一定意义（Ⅱa，C-LD）•甲氧胺福林（midodrine）和屈昔多巴（droxidopa）的应用对预防直立性低血压相关的晕厥有宜（Ⅱa，B-R）也可尝试氟氢可的松（fludrocortisone）（Ⅱa，C-LD）•在其他治疗无效时可应用奥曲肽（octreotide或吡啶斯的明（pydridostigmin）（Ⅱb，CLD），适度增加盐和水的摄入量在部分患者可预防直立性低血压引起的晕厥（Ⅱb，C-LD）直立倾斜试验直立倾斜试验是一项用于检查静脉血管是否正常的辅助检查方法。在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显着，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降发生晕厥。通过此项检查可以判断相应的病征。检查方法：被试者平卧于倾斜床上，安静状态下平卧10分钟，连接好血压心电监测，开放静脉通道，在监测下按摩左颈动脉窦5-10秒(60岁以上病人不作此项试验)，若无颈动脉窦过敏表现，常规测血压心率后，3-5秒将床倾斜至60-80度，持续25-45分钟，每3-5分钟测血压心率一次。直立倾斜试验直立倾斜试验判读倾斜试验中正常地反应包括(1)心率增加大约10-15次/分(2)舒张压增加10mmHg，收缩压基本不变。正常人体由平卧位变为直立时，大约有300-800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。异常反应有以下几种：(1)直立体位性心动过速综合征(POTS)：心率增加30次/分或脉搏持续120次/分，多主诉有心悸，乏力，晕厥前兆。(2)直立位低血压：收缩压降低至少20mmHg或舒张压降低至少10mmHg。(3)血管迷走性晕厥：通常表现为血压的突然下降并伴有症状，多发生于倾斜试验开始10分钟以上，常伴有心动过缓。血压下降和心率减慢可不完全平行，以心率减慢为突出表现者为心脏抑制型，以血压下降为突出表现者，心率轻度减慢为血管抑制型，心率和血压均明显下降者为混合型。(4)自主神经功能异常：收缩压和舒张压即刻且持续降低而心率无明显增长，导致意识丧失，多伴有多汗，便秘，怕热等自主神经功能紊乱的表现。(5)心理因素反应：有症状而没有相应的心率血压变化。(6)脑性晕厥：在倾斜试验中脑血管超声检查提示脑血管收缩，而无低血压或心动过缓。需要检查的人群：血管异常者，用于评价晕厥。注意事项•不合宜人群：(1)心脑血管病：主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者，重度二尖瓣狭窄伴晕厥者，已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者，严重脑血管病变的晕厥患者(2)妊娠(3)患者拒绝•检查前禁忌：受试前禁食4小时，备以除颤器及抢救药物。•检查时要求：若为首次试验，需停用心血管活性药物5个半衰期以上，检查前输注普通生理盐水。若为评价药物疗效，重复试验时应安插在同一时刻，以减少自主神经昼夜变化所致的误差，并尽量保持药物剂量、持续时间等其它试验条件的