呼吸机相关性肺炎的预防与护理措施

呼吸机相关性肺炎的预防的护理措施ICU王成真2016.11•定义•病因学•诊断标准•高危因素•预防及护理•呼吸机相关性肺炎（VAP）：指建立人工气道（气管插管或气管切开）的同时接受机械通气（MV）≥24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内发生的肺炎。•机械通气（MV）最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。病因学•大多数是细菌，以革兰氏阴性杆菌最常见：•铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希杆菌等•革兰氏阳性杆菌以金黄色葡萄球菌多见•也可由真菌感染引起，较少见诊断标准•肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72小时内。•机械通气期间出现发热，体温＞38℃。•气管内吸出脓性分泌物。•涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多，计数≥10.0x109/L。•深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌。•胸部X线片出现新的渗出性病灶。•在通气期间出现不明原因是动脉血氧分压下降，氧合指数下降＞30%。高危因素•1、人工气道的建立方式及时间•2、胃、肺逆行感染•3、大量广谱高效的抗生素和激素的使用•4、交叉感染•5、口腔护理不到位•6、具有严重的基础疾病预防及护理•1、加强人工气道的管理•保持呼吸道通畅和有效的气道湿化•（1）加温湿化，调节水温（37℃），每天更换水。•（2）有效吸痰•（3）做好气囊管理，气囊压力25~30cmH2O•（4）呼吸机管道的管理•（5）加强口腔护理有效吸痰•按需吸痰，掌握好吸痰时机，当病人出现呼吸窘迫、胸部有痰鸣音，呼吸机高压报警、氧分压、血氧饱和度突然降低时应立即吸痰。•吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，负压适当（成人：200~400KPa,小儿：100~200kpa）,吸痰时间＜15s，并密切观察生命体征变化（吸痰管插入深度要超过插管前端4~5cm）呼吸机管道的管理•呼吸机管道、湿化器每周更换一次，湿化用灭菌用水每24小时更换，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，集水杯在管路的最低位，防止倒流。•使用一次性呼吸机管路•每天评估是否撤机，减少上呼吸机的时间，防止气压伤。加强口腔护理•每天口腔护理3次，操作时要注意固定插管，保证气囊充气状态。擦拭时动作要轻柔，防止刺激患者出现恶心、呕吐，减少误吸的机会。•口腔清洗液应根据口腔PH值选择，PH值＞7，选用2%--3%硼酸液；PH值＜7，采用2%碳酸氢钠；PH值中性时，用1%--3%双氧水或生理盐水。不主张常规使用抗生素。（洗必泰）2、防止胃肺逆行感染•控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节•（1）病情允许情况下病人床头抬高30~45°，以减少胃内容物反流。•（2）确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内容物，如胃内容物＞150ml时，应停止或推迟鼻饲，防止出现反流。注意有无腹胀，切断胃--口咽--下呼吸道感染途径。3、防止交叉感染•（1）吸痰操作前按七步洗手法严格洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径。•（2）严格控制探视时间和人员，探视者需要穿一次性隔离衣、戴一次性帽子、口罩、鞋套，洗手。•（3）每月进行空气和物品表面细菌培养1次，空气细菌控制在＜200cfu/m3，物品表面细菌数控制在＜5cfu/cm2.4、加强对高危人群的支持保持性护理•（1）对年龄大、体质差，特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔离，防止交叉感染。•（2）基础疾病严重的患者普遍存在营养不良，而机械通气时营养不良程度更加严重。因此，应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感染机会。•谢谢聆听！