神经病学—脑血管病

（CerebralVascularDisease）各种病因使脑血管（主要指脑动脉）发生病变导致脑的急性损害又称为中风或卒中Strokeorapoplexy•脑的重量：占全身体重的2%-3%•脑的血流量：占全身血流量15-20%•脑的氧糖耗量：占全身的20-25％，且几乎无氧糖储备脑血管的入颅路径颈内动脉internalcarotidartery系统眼动脉opticartery大脑前动脉anteriorcerebralartery前交通动脉anteriorcommunicationartery大脑中动脉middlecerebralartery后交通动脉posteriorcommunicationartery脉络膜前动脉anteriorchoroidalartery主要供应:眼及以下组织额叶frontallobe顶叶parietallobe颞叶temporallobe基底节basalganglion椎-基底动脉vertebral-basilarartery系统小脑后下动脉posteriorinferiorcerebellarartery小脑前下动脉anteriorinferiorcerebellarartery桥脑支ponsartery内听动脉internalauditoryartery小脑上动脉superiorcerebellarartery大脑后动脉posteriorcerebralartery主要供应：枕叶occipitallobe脑干brainstem小脑cerebellum脑内外侧面的血液供应脑的侧枝循环基底动脉环thecircleofWillis•血管壁病变•心脏及血液动力学改变•血液成分改变及血液流变学异常•其他血管外因素颅外栓子•年龄•TIA或卒中•高血压或低血压•心脏病•动脉粥样硬化•糖尿病•家族史•高脂血症•吸烟及酗酒•肥胖•饮食因素•口服避孕药急性脑血管病的分类出血性脑血管病缺血性脑血管病高血压性蛛网膜一过性短暂性脑梗死脑出血下腔出血脑缺血发作（TIA）动脉硬化性脑栓塞脑血栓形成(CerebralHemorrhage)定义：指非外伤性脑实质内出血病因•高血压•动脉硬化•动脉瘤临床表现•一般症状：中年以上发病。起病突然，动态起病，病势凶险。•高颅压征intracranialhypertensionsign头痛，呕吐，血压升高，脉搏减慢，视乳头水肿，意识障碍易形成脑疝cerebralherniation•神经系统定位体征：取决于血肿的部位、体积局灶性神经功能缺损基底节区：内囊“三偏征”偏瘫hemiplegia偏盲hemiscotosis偏身感觉障碍hemihypesthesia脑叶额叶颞叶顶叶枕叶各具不同缺损脑干交叉性瘫痪hemiplegiaalternate小脑眩晕vertigo共济失调ataxia基底节区的血液供应豆纹动脉的破裂成因局灶性神经功能缺损基底节区：内囊“三偏征”偏瘫hemiplegia偏盲hemiscotosis偏身感觉障碍hemihypesthesia脑叶额叶颞叶顶叶枕叶各具不同缺损脑干交叉性瘫痪hemiplegiaalternate小脑眩晕vertigo共济失调ataxia诊断依据•病史•高颅压征：头痛，呕吐，血压高早期意识障碍•局灶性定位体征•头颅CT：脑实质内局灶性高密度病灶脑出血的头颅CT脑干出血的头颅CT鉴别诊断•脑肿瘤•其他脑血管病•其他引起昏迷的全身性疾病治疗原则•防止再出血•降颅压•控制血压•防止并发症•根据病情选择手术（SubarachnoidHemorrhage）定义各种原因引起的软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。病因和发病机制先天性动脉瘤破裂动静脉畸形出血血液进入蛛网膜下腔动脉粥样硬化性破裂刺激刺激形成脑膜血管壁血凝块脑血管阻塞蛛网痉挛缺血膜颗粒脑水肿颅内压增高血管瘤破裂动脉瘤动脉瘤aneurysm动静脉畸形Arterionvenousmalformation临床表现•年龄：任何年龄都有，多见于中青年，动态起病，发展迅速。•颅内高压症：剧烈头痛，呕吐，可有意识障碍•脑膜刺激征meningealirritation•其他相关症状（例如：动眼神经麻痹）诊断依据•-病史：突然起病,动态起病，急性发展•-头痛,呕吐,意识障碍•-脑膜刺激征，一般没有局灶性定位体征•-腰椎穿刺：脑脊液压力增高，均匀血性。•-头颅ＣＴ鉴别诊断•脑出血•颅内感染治疗原则降颅压控制血压防止血管痉挛Cerebrovascularvasospasm保护胃粘膜预防复发酌情手术定义：颈动脉或椎动脉系统-过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般症状在5分钟内即达高峰，一次发作常持续5-20分钟，最长不超过24小时，但可反复发作。（transientischemicattack,TIA）病因和发病机制•微栓塞学说•血管痉挛•颈部动脉受压•血液动力学改变•血液成分改变•心功能障碍一般特点•好发于50-70岁。•一次发作常持续发作突然、短暂、数秒至24小时，常为5-20分钟。•症状完全恢复，不留神经系统缺损体征。•常有反复发作史，每次发作出现的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能。•常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史。不同表现颈内动脉系统•运动障碍•感觉障碍•语言障碍•视觉障碍椎-基动脉系统•阵发性眩晕•脑干症状•小脑症状•猝倒发作诊断根据病史及发病特点鉴别诊断•部分性癫痫•内耳眩晕症•心脏疾病治疗•病因治疗•药物治疗脑血管扩张剂及扩容剂抗血小板聚集剂抗凝治疗钙离子拮抗剂•外科治疗（Cerebralinfarction）定义：指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。病因•动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞•感染性脉管炎或胶元病•血液的高凝血状态•血液动力学改变•颅外栓子atherothromboticbraininfarction定义指脑动脉因动脉粥样硬化而管腔狭窄、闭塞，进而形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧，软化坏死，产生偏瘫、失语等相应的局灶性的神经功能缺损。病理•半暗带概念ischemicpenumbra•缺血性脑水肿ischemicedema“半暗带”缺血区梗死灶病理•半暗带概念ischemicpenumbra•缺血性脑水肿ischemicedema类型•大面积梗死•分水岭梗死•出血性梗死•多发性梗死临床表现•多见于老年人，长期高血压，动脉硬化,糖尿病史•急性或亚急性起病，常于安静状态下起病•神经系统定位体征明确•发病前常有短暂性脑缺血发作（TIA）史临床类型•完全性卒中(completestroke)•进展性卒中(progressivestroke)•可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND)诊断•病史•神经系统定位体征•头颅CT或MRI脑梗塞的头颅CT鉴别诊断•脑出血•脑栓塞•颅内占位治疗原则去除血栓或防止血栓进展及减少梗塞范围急性期治疗•溶栓thrombolysis脑梗塞急性期（6小时之内）•降纤defibrination蛇毒制剂•抗凝anticoagulation肝素、低分子肝素、华法令•抗血小板活性--阿司匹林、噻氯匹定、波力维•血液稀释、扩张脑血管•关于脑保护•控制血压•减轻缺血性水肿•防止并发症血液的凝固和溶解凝血系统纤溶系统内源性FⅨaFⅧ外源性FⅦFⅢⅩ凝血酶纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活抑制酶(PAI)纤维蛋白溶解产物Ⅹa凝血酶原纤溶酶原激活酶(PA)尿激酶纤溶酶原激活酶(u-PA)纤维蛋白原T-PA溶栓治疗的适应症rt-PA(栓体舒)•病人从发病到接受治疗的间隔时间6Hs•头颅CT检查没有出血或明显缺血灶•PWIDWI•年龄80岁康复期治疗•继续改善脑循环，促进脑代谢治疗•治疗各种诱发病：高血压、糖尿病、高脂血症等•加强瘫肢功能训练，提高生存质量。定义：是指各种栓子（血液中各种异常固体、液体、气体）随血流进入脑动脉造成血流阻塞引起相应供血区脑组织坏死而造成脑功能障碍。Cerebralembolism病因•心源性•非心源性临床表现•年龄不限•起病急，几秒至几分钟达高峰•发病时常有短暂意识不清，癫痫发作•症状及体征取决于栓塞血管所支配的供血区的神经功能，•严重程度与栓子大小、性质、数量、阻塞部位有关•常有伴发与栓子有关的病症实验室检查•心电图•CT或MRI•DSA等诊断•起病方式•体征•伴发疾病•实验室检查鉴别诊断•脑出血•癫痫治疗•针对血栓•针对病因脑梗死脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄老年多见壮年老年老年多见青壮年或老年常见病因A粥样硬化风心房颤高血压A粥样硬化A瘤AVMA硬化TIA史常有可有多无多无起病状况安静不定活动，激动同左起病较缓急急急昏迷常无或轻短暂常有常有头痛多无少有常有，重剧烈呕吐少少多最多血压正常或高多正常明显高高眼底A硬化动脉栓塞A硬化，出血可出血偏瘫多见多见多见无颈强直无无可有明显脑脊液多正常多正常压力高，可血性压力高，血性CT低密度低密度高密度蛛网膜下腔高密度影病例一患者男，79岁。于入院前6小时晨醒时，自觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，症状逐渐加重我院急诊，收治入院。既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力Ⅲ0，远端肌力Ⅲ0，左下肢近端肌力Ⅲ0,远端Ⅳ0,右侧肢体肌力Ⅴ0,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP150/90mmHg。辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。分析思考1请做出诊断及诊断依据？2需与哪些疾病相鉴别？3治疗原则是什么？病例二患者女，41岁。入院前一天下午与他人争吵时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力V0，双侧克氏征（+），双下肢病理征（-）。BP170/90mmHg。辅助检查：⑴CSF：深粉红色（三管）细胞总数27000×106/L，WBC5×106/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2.4mmol/L，蛋白0.4g/L，氯化物130mmol/L。⑵头颅CT：各脑沟及双侧裂池见高密度影。分析思考：.诊断、诊断依据及可能的病因。.根据病情作出必要的鉴别诊断。治疗措施及如何进一步检查复习思考题1何谓Wills环？2何谓三偏症？３脑血管病的常见病因和危险因素有哪些？４试述动脉硬化性脑梗塞、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血的主要鉴别点和各自的治疗原则。