670-接触性皮炎和湿疹 Contact Dermatitis and eczema

接触性皮炎和湿疹ContactDermatitisandeczema蚌埠医学院附属医院皮肤科张汝芝课次:第5次课（2学时）教学目的:掌握接触性皮炎的定义、临床表现和治疗原则；掌握湿疹的定义、分期、临床表现诊断和治疗原则；熟悉特殊类型湿疹的临床表现；了解湿疹的病因。了解特应性皮炎的特点。学习指导：重点：接触性皮炎的临床表现和治疗原则；湿疹的分期、临床表现和治疗。难点：接触性皮炎的机制；湿疹的分期自学内容：自体敏感性皮炎教学方法:多媒体教学、结合临床疾病举例以加深印象时间分配:接触性皮炎1.0学时湿疹：1.0学时接触性皮炎概念接触性皮炎（contactdermatitis）是由于皮肤或粘膜单次或多次接触外源性物质后，在接触部位甚至以外的部位发生的炎症性反应。一、病因能引起接触性皮炎的物质很多，主要有动物性、植物性和化学性三种。有些在低浓度时为致敏，但浓度增高时，则具有毒性和刺激性。1．动物性：动物的毒素、昆虫的毒毛，如斑蟊、毛虫等。2．植物性：有些植物的叶、茎、花、果等或其产物可引起接触性皮炎。植物的种类比较多，各地区差异很大，常见者有漆树、荨麻、除虫菊、补骨脂、猫眼草等。病因3．化学性：这是接解性皮炎的主要原因，多数属于变态反应性，少数属于原发性刺激。品种繁多，主要有金属及其制品如镍、铬；日常生活用品如肥皂、洗衣粉、皮革、塑料及橡胶制品等；化妆品如化妆油彩、染发水、香膏等；外用药物如汞剂、磺胺制剂、抗生素软膏、清凉油等；杀虫剂及除臭剂；各种化工原料如汽油、油漆、机油、染料等。在这些化学性的物质中，有些是直接接触其原料或生产过程中的中间产品而发生，但大多数是使用其制成品而致敏感发病，例如因穿着塑料鞋引起的皮炎，可以是由塑料本身或是塑料制品中添加的颜料致敏所致。有些物质接触后需经日光照射而致敏，即光感性接触性皮炎。二、发病机理接触性皮炎的发病机理，可分为原发性刺激和变态反应两种。1．原发刺激性接触性皮炎接触物对皮肤有强烈的刺激性或毒性，任何人接触该物质后均可发生皮炎，这种刺激称原发性刺激或毒性刺激。原发性刺激又可分为两种，一种是刺激性很强，接触后在短时间内发病，如强酸或强碱等化学物质所引起的皮炎；另一种是刺激性较弱，由较长时间接触后发病，如肥皂、有机溶剂等所引起的皮炎。2．变态反应性接触性皮炎属于Ⅳ型迟发性变态反应；接触物基本上是无刺激的，此类接触性皮炎的抗原，大多数是简单化学物质，属半抗原，必须与表皮细胞膜蛋白（载体蛋白）结合成完全抗原后才能引起机体的敏感变态反应性接触性皮炎半抗原与表皮细胞膜蛋白结合物，被郎格汉斯细胞（LCs）所捕获、消化为肽片，与LCs表面的MHCⅡ类抗原分子（HLA-DR）结合，携带抗原的LCs通过淋巴回流至局部淋巴结，呈递给CD4+T细胞，使Ｔ淋巴细胞致敏，并进一步增殖、分化为为记忆T细胞和效应T细胞，并随血流向全身播散，此过程称为诱导期，约需4天的时间。变态反应性接触性皮炎CD4+T细胞具有识别MHCⅡ类抗原和结合特异性接触性抗原的T细胞受体的特性。在LCs向CD4+T细胞呈递抗原过程中，LCs还同时表达ICAM-1、LFA-3（lymphocytefunction-associatedantigen）、B7等黏附分子，分别与淋巴细胞膜上的配体LFA-1、CD2、CD28结合，成为第二信号完成致敏反应。变态反应性接触性皮炎致敏后的机体，当再次接触同类抗原后，经过与上述致敏诱导期相同的过程，与特异性致敏CD4+T细胞（主要是Th1细胞）发生反应，即进入二次反应阶段（激发期）。一般在24-48小时内产生明显炎症反应。与抗原发生反应的Th1细胞，合成并释放IL-2）、IFN-γ、IL-4等细胞因子，促使Ｔ细胞增生，扩大免疫反应，活化细胞毒性Ｔ细胞、自然杀伤细胞及巨噬细胞，引起表皮海绵形成及真皮炎性细胞浸润、毛细血管扩张及通透性增加。表皮细胞受到破坏，而产生丘疹、水疱甚至大疱的急性皮炎表现。变态反应性接触性皮炎近来发现在变态反应性接触性皮炎中还存在一种IgE介导的即刻型（Ⅰ型）超敏反应。由于表皮LCs具有高亲和力IgE受体，在接触蛋白质、花粉等抗原后可引起接触部位的湿疹样皮肤损害临床表现皮炎表现一般无特异性，由于接触物的性质、浓度、接触方式及个体的反应性不同，发生的皮炎形态、范围及严重程度也不相同。轻症时局部呈红斑、丘疹、丘疱疹，重症时红斑肿胀明显，并出现水疱或大疱，疱壁紧张，内容澄清，水疱破裂则有糜烂、渗液和结痂（图2-11-1）。如为烈性刺激，可使表皮坏死，甚至深及真皮发生溃疡。临床表现皮炎发生的部位及范围与接触物接触部位一致，境界非常明显，接触性皮炎发生部位与主要接触物参见表2-11-1。当皮炎发生于组织疏松部位如眼睑、口唇、包皮、阴囊等处，则肿胀明显而无鲜明的边缘。但如接触物为气体、粉尘，则皮炎呈弥漫性而无一定的鲜明界限，且多在身体的暴露部位，如两手背及面部。有时可由于搔抓等将接触物带至身体其它部位，使远隔接触部位也发生相似的皮疹。机体高度敏感时皮炎蔓延且范围广泛。临床表现自觉症状大多有瘙痒和烧灼感或胀痛感，少数严重病例可有全身反应，如发热、畏寒、恶心及头痛等。本病的病程有自限性，一般于去除病因后，处理得当，约1-2周痊愈。但再接触过敏原时可再发。反复接触或处理不当，可以转为亚急性或慢性皮炎，呈红褐色苔藓样变或湿疹样改变。表接触性皮炎发生部位与常见接触物部位主要接触物头面染（烫）发剂、头油、人造革帽沿内衬、眼镜架、化妆品、喷射杀虫剂、植物花粉等颈衣领或围巾中染料、项链等腋除臭剂、除汗剂、消毒剂等躯干衣料、洗涤剂、肥皂、金属吊带等臀、阴部漆便桶、染色裤、避孕用具、卫生巾等手、腕橡胶手套、肥皂、洗涤剂、手表带、手镯、生产中接触的物质脚染色袜、塑料鞋等临床上常见的特殊类型的接触性皮炎1．尿布皮炎（diaperdermatitis）主要是因尿布更换不勤，细菌分解尿液，产生较多的氨刺激皮肤引起的接触性皮炎。主要发生于婴儿的阴部、会阴部及臀部等处，有时延至腹股沟及下腹部。损害常呈大片潮红、丘疹样皮炎，边缘清楚与尿布包扎方式一致，严重时可发生溃疡。临床上常见的特殊类型的接触性皮炎2．季节性接触性皮炎（seasonalcontactdermatitis）是一种季节性反复发作、由花粉引起的接触性皮炎，好发于春、秋季节，女性多见。发病机理可能是接触到空气中散播的花粉抗原而引起的一种IgE介导的皮肤迟发型超敏反应。皮疹多局限于颜面，表现为轻度红斑、水肿，少数见半米粒大小的红色水肿性丘疹；有时可见湿疹样改变，轻度苔藓化皮疹，时伴少许糠秕样鳞屑；有时仅表现为眼周或颈部红斑，水肿不明显。皮疹常伴瘙痒，每年反复发作，可自行消退。血清总IgE及特异性IgE水平升高，花粉斑贴试验阳性可有助于诊断。实验室检查斑贴试验是诊断接触性皮炎的最简单的方法。据估计，生活环境中有85000种以上的化学物质在一定环境条件下具有刺激性，其中2800种已证明可引起接触过敏。在临床上不少患者不能在病史中接供可疑致敏原。因此，许多国家通过调查，将最常接触或最易引起过敏的化学物制成系列试剂并标准化，称为标准筛查系列变应原，以供临床寻找可疑致敏原时应用。南京医科大学根据我国的具体情况研制出的一套适合临床应用的标准筛查系列变应原已在国内广泛应用。诊断一、病史:发病前有明确接触史。二、临床特点在接触的部位突然发生境界清楚的急性皮炎，除去病因后，经适当处理皮损很快消退。三、斑贴试验当病因不明或有多种接触物质接触，需行斑贴试验以明确病因。治疗一、一般治疗首先是寻找致敏原因，迅速脱离接触。当接触致敏物质或毒性物质后，立即用大量清水将接触物洗去。避免搔抓。二、外用治疗据皮损炎症情况，选择适当的剂型和药物。外用治疗1．急性皮炎轻度红肿、丘疹、水疱而无渗液时用炉甘石洗剂；渗液少时可外用锌氧油，有感染时加用0.5%新霉素；渗出多时可用1：20复方醋酸铝溶液、3%硼酸溶液或１:5000高锰酸钾溶液作冷湿敷。外用治疗2．亚急性皮炎可用2%～5%糠馏油或其它焦油类的乳剂或糊剂，还可用各种糖皮质类固醇霜剂。外用治疗3．慢性皮炎可选用各种糖皮质类固醇霜剂或软膏。有感染时应在外用药物中加入抗生素如新霉素、杆菌肽治疗。三、内用药治疗以止痒、脱敏为主。内服抗组胺药、维生素Ｃ；静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液。四、中医中药急性期，呈红肿、水疱、糜烂、渗液者，系湿热挟毒之证，治以清热、利湿、解毒，用化斑解毒汤加减。反复发作，皮损呈慢性干燥者则治以清热驱风、养阴润燥，用消风散加减。五、脱敏治疗近来有报告，接触性皮炎患者的过敏原如为无毒性物质，可用小量多次口服该物质进行脱敏治疗。预防及预后一、预防尽量避免接触已知的过敏原，不宜直接接触高浓度的任何药品或化学物质，慎用易致敏的外用药。二、预后本病如处理得当，则迅速痊愈，预后良好。如皮损较重，继发感染，可留有疤痕。湿疹Eczema湿疹（Eczema）是由多种内、外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应。病因复杂。皮疹多样性，瘙痒剧烈，易反复发作。一、病因湿疹的发病原因复杂，常有内因和外因相互作用引起。1．内因慢性消化系统疾病、胃肠道功能性障碍、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化等精神改变，感染病灶、新陈代谢障碍和内分泌功能失调等。2．外因物理因素：外界刺激如日光、寒冷、炎热、干燥、多汗、搔抓等；化学因素：有些日常生活用品如香脂等化妆品、肥皂、人造纤维等可诱发湿疹；生物因素：各种动物皮毛、植物、食物等。发病机理主要是由复杂的内外因素引起的一种迟发型变态反应。但患者可能存在遗传因素所支配的过敏体质。故在特定的人中发生，但又受健康情况及环境等条件的影响。说明发病机理的复杂性。临床表现据皮损表现可以将湿疹分为急性、亚急性和慢性三种。一、急性湿疹皮疹为多形性，表现为红斑基础上针头至粟粒大小的丘疹、丘疱疹或小水疱，搔抓后出现糜烂、渗出，皮疹常融合成片，病变中心较重，逐渐向周围蔓延，境界不清。当合并感染时可形成脓疱、脓液渗出或结脓痂，局部淋巴结肿大。感染严重时伴有发热等全身症状。急性湿疹可发生于身体的任何部位，常对称分布，多见于头面、耳后、手、足、前臂小腿等外露部位及阴囊、肛门等处。自觉瘙痒剧烈，搔抓、热水烫可加重皮损，痒感增剧，影响睡眠。二、亚急性湿疹因急性湿疹炎症减轻或适当处理后时间较久发展而来。皮损以小丘疹、鳞屑和结痂为主，可有轻度浸润。自觉仍有剧烈瘙痒三、慢性湿疹可因急性、亚急性皮损反复发作、迁延而成，亦可一开始即呈慢性炎症。表现为患部皮肤浸润、增厚，色素沉着，表面粗糙，覆以少许糠秕样鳞屑，个别有不同程度的苔藓样变。病情时轻时重，延续数月或更久。慢性湿疹好发于手、足、小腿肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等处，多对称发病。自觉亦有明显的瘙痒，常呈阵发性。特殊类型的湿疹1．手部湿疹皮损多呈亚急性或慢性湿疹表现，常发生在手背、指端掌面，为境界不清的暗红斑，表面干燥粗糙，可有小丘疱疹及浸润肥厚，冬季常有皲裂。因双手经常接触外界各种刺激因子，故手部湿疹发病率高，病情顽固难治。2.乳房湿疹多见于哺乳期妇女。发生于乳头、乳晕及其周围，表现为境界清楚的暗红班、丘疹，糜烂明显，间覆以鳞屑或薄痂，有浸润时可出现皲裂，自觉瘙痒兼有疼痛。停止哺乳后易治愈。如顽固不愈，应排除湿疹样癌。3.外阴、阴囊和肛门湿疹皮损多呈慢性湿疹症状，患处浸润肥厚，瘙痒剧烈，常因过度搔抓、热水烫洗而呈红肿、渗出和糜烂，病情易迁延不愈。阴囊湿疹需与核黄素缺乏性阴囊炎相鉴别；外阴湿疹出现色素减退时应与女阴白斑相鉴别。4.小腿湿疹多发生于胫前或侧面，常对称，呈亚急性或慢性湿疹表现。发生于小腿内侧下部1/3处的慢性湿疹常继发于下肢静脉曲张，因静脉淤血所致，故又称为淤积性皮炎。皮损呈局限性暗红斑，有密集的丘疹、丘疱疹、渗出、糜烂，继之皮肤变厚、色素沉着，久之在近踝部发生营养障碍性溃疡。5.钱币状湿疹（nummulareczema）病因不明，常发于冬季，多有皮肤干燥。皮损表现为直径1～3cm境界清楚的圆形损害，为红色小丘疹或丘疱疹密集而成。急性时渗出明显，慢性者皮损肥厚，表面覆有干燥鳞屑。自觉瘙痒。好发于四肢、