地方性斑疹伤寒

地方性斑疹伤寒大头医生编辑整理英文名称endemictyphus别名endemictyphusfever；flea-brone/murinetyphus；鼠斑疹伤寒；鼠型斑疹伤寒；蚤传或鼠型斑疹伤寒类别感染内科/立克次体感染/斑疹伤寒ICD号A75概述地方性斑疹伤寒(endemictyphus)是由莫氏立克次体引起，通过鼠蚤传播的急性传染病。又称蚤传或鼠型斑疹伤寒。临床表现与流行性斑疹伤寒相似，但症状轻，病程短，预后好，病死率低。流行病学1.传染源本病的主要传染源是家鼠，一般情况是以鼠→鼠蚤→鼠的循环形成在鼠间传播。鼠感染后大多并不死亡，而鼠蚤只在鼠死后才离开鼠体择人吮血使人感染。莫氏立克次体可在虱体内生长繁殖，病人也有可能作为本病的传染源。2.传播途径鼠蚤通过吸吮病鼠血而致感染，病原体进入鼠蚤肠道内繁殖。当鼠蚤叮咬人时，同时排出含有病原体的粪便和呕吐物，病原体可经抓伤破损的皮肤侵入人体，或蚤被打扁压碎逸出的病原体可通过同一途径侵入人体。流行病学干蚤粪内的病原体偶可成为气溶胶经呼吸道或眼结膜等感染人。螨、蜱等节肢动物亦可带本病原体，而成为传病媒介的可能。3.人群易感性人群对本病普遍易感。感染后可获得持久性免疫力，并与流行性斑疹伤寒有交叉免疫。隐性感染率高，在流行区的健康人群中，50%～80%可测得特异性抗体，感染后及病后均可产生强而持久的免疫力，且对普氏立克次体感染亦有相当的免疫力。据报告，小学生及青壮年发病者居多。据新加坡报道，近年来本病发病率有所增加，20～40岁者多见，男性高于女性，种族是印尼人多于马来人，中国人少于前二者。流行病学4.流行特征呈散发性，夏、秋季多发，多见于温带及亚热带地区，国内以西南、华北诸省较多。病因地方性斑疹伤寒的病原体为莫氏立克次体，其形态、染色特点、生化反应、培养条件及抵抗力等均与普氏立克次体相似。而在实验动物病损以及抗原性方面有所不同。1.莫氏立克次体感染雄性豚鼠后，豚鼠除发热外阴囊高度肿胀，睾丸明显肿大，由于莫氏立克次体在睾丸鞘膜的浆膜细胞中快速繁殖，故在鞘膜渗出液涂片中可查见大量立克次体，称豚鼠阴囊现象；而普氏立克次体仅引起轻度的阴囊反应。2.莫氏立克次体感染大白鼠可使其发热或致死，亦可在其脑内存活数月，故可用以保菌及传代；而普氏立克次体仅使大白鼠形成隐性感染。病因3.用本病原体对小白鼠进行腹腔接种可引起致死性腹膜炎；而普氏立克次体则不能。4.莫氏立克次体与普氏立克次体有共同的具有组特异性的耐热性可溶性抗原，故二者可有交叉免疫反应。各自又有不同的颗粒抗原，可借以通过凝集试验、补体结合试验及免疫荧光试验等与流行性斑疹伤寒相鉴别。莫氏立克次体寄生于鼠蚤肠壁细胞内，不影响鼠蚤生命；而普氏立克次体可使被感染的虱致死。发病机制与流行性斑疹伤寒基本相似，但血管病变较轻，小血管、毛细血管血栓形成较少见。临床表现1.潜伏期6～16天，多为12天。2.症状和体征与流行性斑疹伤寒相似，但中枢神经系统病状较轻。瘀点样皮疹少见。其特点：(1)起病多急骤，部分患者可有1～2天前驱症状如疲乏、食欲缺乏、头痛等。(2)发热呈稽留或弛张热型，最高体温达38～40℃，伴有显著头痛，全身酸痛，关节痛，眼结膜充血等，热程一般9～14天，长者可达20天，热多渐退。(3)皮疹较少，约60%～80%患者有皮疹，多在4～7天出现。临床表现初见于胸腹部，24h遍及全身，以躯干、四肢为多，面、颈、足底、手掌少见或无皮疹。皮疹形态多为充血性斑丘疹，边缘不整，大小不等，直径约1～5mm，颜色常由鲜红转为暗红，少数病例可见点状出血疹。持续数日皮疹消退，一般不留痕迹。中枢神经系统症状较轻，多数仅有头痛，很少有意识障碍及脑膜刺激征等。(4)其他尚可伴有咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、轻度黄疸及脾脏肿大等。并发症以支气管炎多见，偶见支气管肺炎。并发症少数病例病情严重,可并发多脏器功能衰竭。实验室检查1.血象大多数患者白细胞计数为正常。明显增多或减少者罕见。2.血清学检查(1)外-斐反应中OX19呈阳性反应，效价较流行性斑疹伤寒为低，阳性反应出现于5～17病日，平均于11～15天。(2)以莫氏立克次体为抗原与患者血清作凝集试验、补体结合试验以及间接免疫荧光试验可与流行性斑疹伤寒相鉴别。(3)部分患者可有一过性血清谷丙转氨酶升高。(4)DNA探针杂交与PCR基因扩增技术联合，检测患者血中立克次体DNA同样可用于本病的早期诊断。实验室检查3.动物接种将患者血液注入雄性豚鼠的腹腔，动物一般于接种后5～7天开始发热，阴囊因睾丸鞘膜炎而肿胀，鞘膜渗出液涂片可见肿胀的细胞质内有大量的病原体。需要注意一般试验室不宜进行动物试验。其他辅助检查心电图可显示低电压，ST-T改变等。胸部X线检查常见肺部间质感染征象。诊断本病诊断要点：1.居住或工作环境有鼠，或有本病发生。2.临床表现如发热、皮疹等特征与流行性斑疹伤寒相似，并且较轻。3.血清学诊断有阳性结果。根据以上几点不难作出诊断。鉴别诊断主要与流行性斑疹伤寒鉴别，其病原体为普氏立克次体，传染源为患者，以体虱为媒介，多发于冬春季，呈流行性。症状与地方斑疹伤寒相似，但病情较重，皮疹多，出血性多见，神经系统症状明显，普氏立克次体凝集反应阳性。治疗1.一般治疗患者入院后先更衣、灭虱、卧床休息。保持口腔和皮肤清洁。危重患者要勤翻身防止并发症。供给富有营养易消化的饮食，补充大量的维生素B、C及足够的水分和电解质。2.病原治疗氯霉素、四环素族药物对本病皆有特效。一般于用药后十余小时症状开始减轻，2～3天内完全退热。氯霉素1.5～2g/d，分3～4次口服，退热后用量酌减，继续服3天，或延长至5～7天，以防近期内复发。多西环素0.2～0.3g顿服，必要时2～4天再服1剂。治疗临床实践中氯霉素疗效虽好，因其副作用突出，已不作首选。而多西环素则应用较多，治疗简单，副作用少，效果满意。近来有用红霉素、氟喹酮类药物(如诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星)及米诺环素(Minocyciline)等治病本病也取得较好的效果。3.对症治疗高热以物理降温为主，必要时可给小剂量解热镇痛药。毒血症症状严重者可给予肾上腺皮质激素，有低血容量倾向或休克时按感染性休克处理。对有心功不全者要注意减轻心脏负荷，可用强心药如毛花苷C或毒毛花苷K等。治疗头痛可给止痛药。对有精神症状者可给予地塞米松等治疗。4.中医治疗祖国医学认为本病属于瘟期常以辛凉解表、清热解毒为主；极期则以养阴清热为主，对缓解症状有一定效果。预后本病大多预后良好，多在发病第2周恢复。但老年患者或未经治疗患者，感染后可陷于极度衰弱，恢复期延长。经有效抗菌药物治疗后痊愈。近年来发生暴发流行，仅极少数严重病例发生多器官功能衰竭死亡。预防1.主要是灭鼠、灭蚤，对患者及早隔离治疗。2.本病多散发，故多不用预防注射疫苗。如有暴发流行，对高危人群应进行疫苗接种，可用普氏立克次体株灭活疫苗。中文别名鼠型斑疹伤寒，蚤传斑疹伤寒英文别名murinetyphus，flea-bornetyphusICD英文主题词TyphusfeverduetoRickettsiatyphiMeSH英文主题词Typhus,EndemicFlea-Borne定义地方性斑疹伤寒也称鼠型斑疹伤寒，是由莫氏立克次体（Rickettsiamooseri）引起，以鼠蚤作为媒介传播的急性传染病，其临床特征与流行型斑疹伤寒近似，但病情较轻、病程较短，皮疹很少呈出血性。病理解剖与流行性斑疹伤寒者基本相似，表现为系统性内皮细胞感染，淋巴细胞性血管炎可以累及各个器官，在个别死亡病例，可以发现间质性肺炎、间质性肾炎、间质性心肌炎等病变。但相对于流行性斑疹伤寒血管病变较轻，小血管中有血栓形成者少见。病理生理立克次体侵入人体后，先在小血管内皮细胞内繁殖，细胞破裂立克次体释放入血形成立克次体血症，侵袭全身小血管内皮细胞。病原体死亡，释放大量毒素可引起全身中毒症状。病程第二周随着机体抗感染免疫的产生出现变态反应，使血管病变进一步加重。但病变程度比流行性斑疹伤寒轻。问诊与查体外斐氏反应阳性：即变形杆菌OX19凝聚试验，效价为1∶160～1∶640，较流行性斑疹伤寒为低；阳性反应出现于第5～17病日，平均为第11～15病日。外斐氏试验虽然敏感，但特异性差，不可用以与流行性斑疹伤寒相区别。莫氏立克次体特异性抗体阳性（间接免疫荧光法）：敏感性和特异性较高，所用抗原为特异性莫氏立克次体抗原。在发病后1周内升高者达50%，15天内升高者几乎达100%。莫氏立克次体核酸检测阳性：PCR法检测莫氏立克次体特异性好，有助于早期诊断。问诊与查体鼠蚤叮咬：卫生条件差，鼠蚤叮咬时不是将莫氏立克次体直接注入人体，主要经抓破处进入人体。发热：100%的患者会出现发热症状，呈稽留或弛张热，于病程第1周达高峰，一般在39℃左右，伴全身酸痛、显著头痛、结膜充血等。热程一般为9～14天，大多渐退。皮疹：为重要体征，约50%～80%患者出现皮疹，多见于第4～7病日。初发生于胸腹，24h内遍布背、肩、臂、腿等处，脸、颈、足底、手掌一般无疹。开始为斑疹，粉红色，直径1～4mm，按之即退；继成斑丘疹，色暗红，按之不即消失。问诊与查体疹于数日内消退。极少数病例的皮疹呈出血性。中枢神经系统症状：头痛较为常见，除此以外，可以出现头晕、失眠、听力减退、烦躁不安等，脑膜刺激征、谵妄、昏迷、大小便失禁等均属偶见。心血管系统症状：心肌很少受累，偶可出现心动过缓。呼吸道症状：咳嗽见于部分病例，肺底偶闻罗音，部分患者诉咽痛和胸痛。消化道症状：部分有恶心、呕吐、腹痛等症状。黄疸在某些系列中的发生率较高，但均属轻度。问诊与查体肝脾肿大：较流行性斑疹伤寒少见。血常规：白细胞总数及分类多正常，少数病例病程早期出现血小板减少。疾病演变预后良好，经多西环素、氯霉素等及时治疗后很少死亡。预后取决于年龄、一般情况、有无并发症、治疗早晚等。个别存在严重毒血症、并发症且未及时治疗者预后不良。治疗目标积极病因治疗，早期进行抗立克次体治疗。管理与监测中国疾病预防控制中心确定的有关地方性斑疹伤寒的管理和监测措施包括：1.预防措施：1）健康教育：搞好环境卫生，堵鼠洞，清扫住所和周围环境，断绝老鼠食物来源，破坏蚤幼虫孳生地，在野外活动时要加强个人防护，避免跳蚤着身。2）预防性治疗：在暴发流行时，对患者周围人群服用强力霉素，把立克次体消灭在潜伏期内，使感染者减轻发病症状或根本不发病，是控制斑疹伤寒流行的应急措施。2.病人、接触者及其直接接触环境的管理：管理与监测发现病人，要及时上报，并送医院，在医生的指导下进行治疗。适当隔离病人，对病人的住所要进行灭鼠、灭蚤，消灭传染源和媒介昆虫。对患者周围人群进行体检，确定是否有感染本病。对初发病例要进行个案调查，查清传染源和传播途径。3.流行期措施：当发生局部暴发流行时，应采取紧急措施：1）宣传教育：让人们清扫环境，灭鼠、灭蚤。2）卫生监督：除宣传教育外，对个人卫生和环境卫生要有督促检查，因为有些经济落后的地区，往往人的素质相对较差，没有养成良好的卫生习惯，不去督促检查，有些人不能自觉去做。管理与监测3）提供有效的治疗方法：在流行期，发现病人应及时送医院在医生的指导下进行治疗。治疗原则为一般护理，对症治疗和特效药治疗相结合的方法。特效药首选强力霉素,也可选用氯霉素、四环素等其它代用品。4）杀蚤、灭鼠：清扫环境，堵住鼠洞，断绝鼠类食物来源，使鼠和蚤没有生存条件。也可采用药物杀灭，药物灭鼠有市场销售的成品毒饵，投药时要注意安全。药物灭蚤可采用粉剂，喷撒和溶液喷洒。随访要点患者教育1.急性期患者应注意休息，及时就诊，在医生的指导下进行治疗。2.注意个人卫生。3.搞好环境卫生，灭鼠杀蚤，堵鼠洞，清扫住所和周围环境，断绝老鼠食物来源，破坏蚤幼虫孳生地，在野外活动时要加强个人防护，避免跳蚤着身。