如何面对以舒张压升高的血压控制更新版本

1内容•为何要关注舒张压升高为主的高血压患者•我们应该采取什么药物治疗策略？•追根溯源-关注血管结构保护23血压达标—不能忽视DBP1977198019841988199319972003JNC1：问世最早的国际大型高血压指南JNC2：首次明确DBP治疗目标JNC3：首次将SBP分级JNC4：降压目标首次包括SBPJNC5：将SBP和DBP分级标准统一JNC6：强调整体心血管风险分层理念JNC7：首次提出高血压前期概念JNC5之前的指南均以DBP为评判SBP和DBP并重4BPLTTC荟萃分析总结：基线的心血管风险与降压相关性—舒张压不容忽视Lancet2014;384:591–982014年8月《柳叶刀》—BPLTTC（BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration）包括67475例参与者，其中51917例可通过风险评估方程计算风险评分。中位随访时间为4.0年（IQR3.4-4.4），4167例（8%）发生心血管事件;根据基线时5年主要心血管风险将参与者分为四组：＜11%，11-15%，15-21%，＞21%DBP降低mmHgSBP降低mmHg1000例患者中5年心血管绝对风险降低例数1000例患者中5年心血管绝对风险降低例数5NeindicatethenumberofeventsineachgroupIDAGO研究:动态血压监测与心血管事件舒张压期高血压患者的事件发生风险为血压正常者的1.8～2.0倍Circulation.2014;130(6):466–474国际多中心动态血压合作研究（IDACO）数据库分析了动态收缩压、舒张压与心血管疾病发生风险之间的关系。这个国际合作数据库包括三大洲12个人群共12,000多例数据[8]。除去降压治疗及缺失数据，最后共分析了8341例受检者（47％女性，平均年龄51岁）。观察终点主要为全因死亡及致死与非致死性复合心血管病事件。在此研究中，随访时间中位数为11.2年，一共有927例死亡及744例复合心血管病事件发生。6收缩压和舒张压预测不同的心血管疾病风险英国一项涉及125万人的一级预防实践研究显示，收缩压和舒张压升高对不同心血管疾病及不同年龄阶段的人群会产生不同的影响。这项新研究发现，收缩压升高者脑出血、蛛网膜下腔出血和稳定型心绞痛的发病风险更高，而舒张压升高是腹主动脉瘤发病风险增高的一个较好的预测指标。TheLancet:Systolicanddiastolicbloodpressurespredictriskofdifferentcardiovasculardiseases.SCIENCECODEX.may29,2014舒张压(mmHg)缺血性心脏病死亡率(浮动相对风险及95%CI)Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.有风险的年龄段40-49岁50-59岁60-69岁70-79岁80-89岁舒张压是缺血性心脏病和卒中的“杀手”•荟萃了61项前瞻性临床研究1百万成人数据有风险的年龄段7舒张压(mmHg)50-59岁60-69岁70-79岁80-89岁卒中死亡率(浮动相对风险及95%CI)缺血性心脏病卒中8舒张压降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%治疗前舒张压冠心病研究数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）治疗前舒张压卒中研究数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）LawMR.etalBMJ2009:338:b1665降低舒张压使患冠心病和卒中患者获益治疗组更好对照组更好治疗组更好对照组更好HOT研究：舒张压降低达标使高血压伴糖尿病患者获益明显HanssonL,etal.Lancet.1998;351:1755–1762.P=0.005†Eventsincludeallmyocardialinfarctions,allstrokes,andallothercardiovasculardeaths.TargetDBP(mmHg)AchievedSBP*(mmHg)AchievedDBP*(mmHg)PatientswithDiabetes90143.785.250185141.483.250180139.781.1499*Meanofallbloodpressuresforallstudypatientsinthebloodpressuresubgroupsfrom6monthsoffollow-uptotheendofthestudy.DBP=diastolicbloodpressureSBP=systolicbloodpressure有效降低舒张压临床进一步获益Meta-analysisof61cohortstudiesand147randomisedtrialssuggeststhatina65yearold,monotherapywithastandarddoseofanantihypertensive,reducesdiastolicBPbyapproximately5mmHgresultingin:-ProspectiveStudiesCollaboration2002&Lawetal20090-10-20-30-40%reductionineventsCHDStrokeanadditional1.8mmHgreductionindiastolicBPcanbepredictedtoresultin:-代谢综合征到糖尿病药物治疗+/-+/-+/-WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8从临床试验到治疗指南：高血压的不同阶段均需降压治疗中轻年（60岁）高血压脂质异常糖代谢紊乱血压调节异常无TOD无CVD靶器官损害LVH血管结构损害收缩期高血压LV功能异常脑小血管疾病白蛋白尿/GFR降低老年（60岁）心血管疾病CHD/CHF卒中/TIA痴呆肾脏疾病黄斑变性死亡硬终点替代终点Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113高血压的根本是血管疾病(血管重塑)在病程的越早阶段降压达标，获益越大亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病BPBPBPBP病程早期血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化DBP高血压的早期阶段内容•为何要关注舒张压偏高为主的高血压患者•我们应该采取什么药物治疗策略？•追根溯源-关注血管结构保护13血压=心排血量x周围血管阻力高血压=心排血量增加和/或周围血管阻力增加前负荷体液容量肾：钠潴留外源性钠摄入遗传因素心肌收缩力心率血管收缩交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994高血压的形成机制与药物治疗类别利尿剂CCBβ受体阻滞剂*？RASI*JNC8不再推荐B受体阻滞剂为高血压治疗的一线用药RAAS抑制剂的作用机制15AngiotensinII•Vasodilation•Anti-proliferativeeffect•AntagonizeAT1effects•ACE=angiotensinconvertingenzyme;ACEI=ACEinhibitor;ADH=antidiuretichormone;Ang=angiotensin;ARB=angiotensinreceptorblocker;AT1-4=angiotensinIItype1-4receptor;DRI=directrenininhibitor;RAAS=renin-angiotensin-aldosterone-system•ImagesadaptedfromServierMedicalArt.VictorRG.In:BonowRO,etal,eds.Braunwald’sHeartDisease.9thedition.VolumeI.Philadelphia,PA:Elsevier;2012:935-954.SantosPCJL,etal.JPharmacolSci.2012;120:77-88.VolpeM,etal.VascHealthRiskManag.2012;8:371-380.•BecariC,etal.BrazJMedBiolRes.2011;44:914-919.ReninACEAlternativepathwaysAngiotensinIAngiotensinogenCNSKidneyArteryAdrenalPituitaryAldosteroneADHSodium/waterretentionArterialconstrictionSympatheticactivationHypertensionAT1AT4Ang1-7MASACE-2AngIVAngIIIDRIACEIARBAT2ARB可强力抑制血管紧张素II，拥有更好的心血管保护作用CardiovascDrugsTher.2013;27:155–160.缓激肽激肽缓激肽分解正常ACE活性血管紧张素ARBsAT2AT1eNOsBK紧张舒张前凋亡前凋亡抗生长抗生长内皮细胞血压，对内皮连续无影响，无心血管保护心血管再塑反拮抗延伸延伸诱导活性结构活性AT1受体2014JNC8美国成人高血压治疗指南对于年龄＜60岁的高血压患者，起始药物治疗目标是将DBP≥90mmHg降低至DBP＜90mmHg(年龄30-59岁的患者：强烈推荐，A级)NICE高血压指南2011年龄55岁的高血压患者首选ACEI或ARB降压治疗ASH/ISH高血压指南2013年龄60岁的高血压患者首选ACEI或ARB降压治疗1.NICEclinicalguideline127.Hypertension:clinicalmanagementofprimaryhypertensioninadults.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,20112.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.3.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2014Jan;16(1):14-26.权威指南均推荐-RASI作为首选药物舒张压升高是高血压疾病发展的早期阶段17EXP31740120解离t1/201008010080604060402020替米沙坦奥美沙坦缬沙坦厄贝沙坦氯沙坦必洛斯®与AT1受体结合力更强与AT1受体解离时间更持久VanLiefdeetal.Mol&CelEndo302(2009)237-243不可逆性阻断AT1受体比例(%)18BhuiyanMA,etal.LifeSci.2009Jul17;85(3-4):136-40.VanLiefdeetal.MolCellEndocrinol.2009Apr29;302(2):237-43.分钟19各ARB最大剂量抗血压治疗疗效的对比必洛斯®强效降压且舒张压降低显著TheCochraneLibrary2009,Issue456个RCTs评估9个ARB疗效和剂量（N=13451）患者基线血压156/101mmHg坎地沙坦（必洛斯®）的量效关系显著0–2–4–6–8–102mg4mg8mg16mgDBP(mmHg)安慰剂坎地沙坦酯****p0.01vs安慰剂GeorgeAIIA976个欧洲临床试验的荟萃分析(n=1490)，对轻中度原发性高血压病人，评估坎地沙坦的剂量-效应关系研究的荟萃分析：坎地沙坦2mg(n=80),4mg(n=216),8mg(n=456),or16mg(n=298)，安慰剂(n=440)相比舒张压的变化必洛斯®有效降低舒张压，让更多患者舒张压达标SeverP,etal.JHumHypertens.1997;11(Suppl2):S69-73.应答率：DBP降