房颤患者脑卒中预防

房颤患者脑卒中的预防Year2.04.06.08.010.012.014.016.020002005201020152020202520302035204020452050AdultswithAFib(millions)5.110.28.412.115.9美国房颤患者的增长趋势Circulation.2006:119卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者Stroke.1997:311P0.001卒中致残率：有房颤者非房颤者Stroke.1996:1760非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学024681060岁60-70岁71-80岁80岁年卒中率%低危人群高危人群马长生.中华心血管病杂志.2002抗凝治疗降低卒中的发生率60～70％近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke卒中危险分层——CHADS2计分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素记分JAMA.2001:2864CHADS2计分的两面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2计分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素临床相关的非主要危险因素卒中、TIA或全身栓塞史年龄≥75岁HF或中重度LV功能障碍（EF≤0.4）高血压糖尿病女性年龄65-74岁血管疾病2010ESC房颤指南AF抗栓治疗原则2010ESC房颤指南AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查OddsRatio05.06.08.0INR1.02.03.04.07.05.015.010.0卒中1.0颅内出血JAmCollCardiol.2001;38:1231抗凝治疗强度与血栓和出血事件ChinJInternMed.2004:258中国房颤患者INR的合理范围INR老年房颤患者服华法林出血发生率高13.1%4.7%严重出血多发生于服药的90天内21%因安全性停药缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高Circulation.2007:2689ICH风险亚裔是白人的4.06倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC.2007:309华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整首次服用华法林后2-3天查INRINR值稳定的患者，至少4周查一次INR监测频率：抗血栓治疗指南•华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整•住院患者1次/天，直至INR值稳定后2天，此后2-3次/周。门诊患者数天1次•INR值稳定的患者，至少4周查一次ACCP7thACCP8th尽量多地提高检测频率每周检测能保证85%的INR处于靶目标范围内每月检测仅50%的的INR处于靶目标范围内监测频率和INR位于靶目标范围比例Lancet2006:404基因测定结果结合年龄、性别、体重决定患者初始华法林剂量ACCP8th不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量选择二者无统计学差异Anderson,Circulation.2007:2563基因测试指导华法林剂量选择华法林临床应用率低中华内科杂志.2004:491ArchInternMed.2000:41ACTIVE-W试验华法林vs氯吡格雷&阿司匹林主要终点为卒中、全身性栓塞、MI或血管性死亡华法林优于双重抗血小板治疗2009ACCP=0.003P=0.001ACTIVE-A试验氯吡格雷&阿司匹林vs阿司匹林NEJM2009.360;20对于不适合服用华法林抗凝的房颤患者（患者不愿意服用、或者医生评价患者不能安全持续服用）可联用阿司匹林和氯吡格雷抗栓治疗以降低包括卒中在内严重血管事件(IIB)Circulation2010EpubaheadofprintR非瓣膜性房颤（至少一项卒中危险因素）华法林(INR2.0-3.0)N=6000达比加群110mgb.i.d.N=6000达比加群150mgb.i.d.N=6000主要目标：不劣于华法林平均随访2年（1-3年）主要终点：卒中+外周栓塞44个国家951个中心达比加群：RE-LY研究RE-LY研究达比加群不劣于华法林NEJM.2009:1139阿哌沙班：AVERROEStrial不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者随机、双盲阿哌沙班5mgpobid阿司匹林81-324mgqd研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布0.050.030.010.00369121821ASAApixabanP＜0.001月ASA27912720254121241541626329Apix28092761256721271523617353累积风险54%AVERROEStrial阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞优于阿司匹林2010ESC阿哌沙班ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者华法林目标INR2-3研究目的：比较预防高危房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：明确的卒中或全身性栓塞预计入选：18183例研究启动：2006年12月；预计完成：2011年4月利伐沙班华法林主要终点：卒中或外周栓塞INR目标值2.5(2.0-3.0)20mg/d15mg/CrCl30-49ml/min房颤（CHADS2高于2分）随机/双盲/双模拟(n~14,000)每月监测，遵循指南标准ROCKET-AF研究设计AHA2010利伐沙班(N=7081)华法林(N=7090)CHADS2积分2(%)3(%)4(%)5(%)6(%)3.481343291323.46134428122VKA服用史(%)6263充血性心衰(%)6362高血压(%)9091糖尿病(%)4039卒中/TIA/栓塞史(%)5555MI史(%)1718基线资料AHA2010主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞01234560120240360480600720840960No.atrisk:利伐沙班69586211578654684406340724721496634华法林70046327591155424461347825391538655华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:0.001天事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班华法林事件发生率%1.712.16AHA2010利伐沙班华法林EventRateEventRateHR(95%CI)POnTreatmentN=14,1431.702.150.79(0.65,0.95)0.015ITTN=14,1712.122.420.88(0.74,1.03)0.117利伐沙班好华法林好主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞AHA2010ITT=intentiontotreat小结房颤是临床最常见的心律失常高卒中率及卒中致残率、死亡率抗栓（华法林）治疗可降低房颤卒中率华法林因出血风险等局限性，患者及医生依从性低华法林临床应用不足、INR达标率低新型抗栓药物（利伐沙班等）有望取代华法林谢谢！