心脏性猝死一级预防

心脏性猝死的一级预防一级预防:大家的观念•“一级预防”在国内开展还不成熟–“太贵了,病人不接受”!!病人对此不接受(“没感觉”,“还没发过”)在当前的环境下,对医生不利的(“病人会有误解”)“我会同病人谈的.在病历上记录”(“我没责任”)•我们接受了没有?但我们就放弃ICD的一级预防了吗???SCD的病因80%CAD15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因心脏性猝死的预防•二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防•一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级预防一级预防ICD大型临床试验DEFINITE心衰高危心梗后高危1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.020406080MADITMUSTTMADIT-IIOverallDeathArrhythmicDeath123,454%75%55%73%31%61%一级预防结果27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRx020406080MADITMUSTTMADIT-IIOverallDeathArrhythmicDeath020406080AVIDCASHCIDSOverallDeathArrhythmicDeath1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防13,42576比较一、二级预防的结果54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years心梗后一级预防带来的启示•心梗后患者左室功能低下猝死的机会增加•与抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31-55%•心梗后患者一级预防的效力超过二级预防ICD适应证指南2002年10月ACC/AHA/NASPE1.心脏骤停–归因于VT或VF–而非因一过性或可逆性原因引起2.自发性持续性VT–有器质性心脏病3.不明原因的晕厥–EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受ICD适应证I类AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注册登记标准,Link研究14.非持续性VT伴:–冠心病–陈旧性心肌梗死–左室功能障碍–EP检查可诱发VF或持续性VT(不能被I类抗心律失常药物所抑制)5.自发性持续性VT–无器质性心脏病–不能耐受其他治疗ICD适应证I类MADITAVIDCIDS1.LVEF30%–心肌梗死1个月后，或–冠脉重建术3个月后ICD适应证IIa类MADIT-II1.心脏骤停–推测是由于VF所致–由于身体的其他原因不能进行EP检查2.在等待心脏移植术时，有归因于持续性VT的严重症状（如晕厥）3.有致命性室性心律失常高危的家族性或遗传性疾病–长QT综合征（LQTS）–肥厚性心肌病（HCM）ICD适应证IIb类2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD治疗建议1.现在或以前有HF症状，LVEF降低–心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速2.NYHAII或III级，LVEF30%•缺血性心肌病–心梗后40天–进行长期优化的药物治疗3.NYHAII或III级，LVEF30%–非缺血性心肌病–进行长期优化的药物治疗–预计生存期1年AVIDCIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITEI类：2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD治疗建议IIa类1.NYHAII或III级，LVEF30%-35%–进行长期优化的药物治疗•预计生存期1年•NYHAI级，LVEF30%2.缺血性心肌病•心梗后40天•进行长期优化的药物治疗•预计生存期1年SCD-HeFTDEFINITEMADITMADIT-IIMUSTT是否可称之为1.5级预防?•一级预防未发生过心脏骤停的高危人群有心挭史病人+EF30%(MADITII)二,三级心衰+EF30%(SCDHeFT)再加上(+)四大高危因素一级预防病人不接受ICD疗法高危因素四个危险因素•四大危险因素频发早搏非持续性室速症状:晕厥前兆或晕厥低EF一级预防的病人(包括心梗后,装过支架,和/或心衰并EF低病人)SCD风险中室早和左室功能不全的作用–GISSI-2TrialPatientswithoutLVDysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.PatientswithLVDysfunctionNoPVBs1-10PVBs/h10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86四个危险因素•四大危险因素频发早搏非持续性室速症状:晕厥前兆或晕厥低EF非持续性室速其实是连续的几个早搏对早搏的关注和非持续性室速是相关的4.非持续性VT伴:–冠心病–陈旧性心肌梗死–左室功能障碍–EP检查可诱发VF或持续性VT(不能被I类抗心律失常药物所抑制)5.自发性持续性VT–无器质性心脏病–不能耐受其他治疗2002ACC/AHAICD适应证I类•MADIT•MUSTT四个危险因素•四大危险因素频发早搏非持续性室速症状:晕厥前兆或晕厥低EF1.心脏骤停–归因于VT或VF–而非因一过性或可逆性原因引起2.自发性持续性VT–有器质性心脏病3.不明原因的晕厥–EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受2002ACC/AHAICD适应证I类AVID,CASH,CIDSCIDSandAVIDRegistrySub-studies四个危险因素•四大危险因素频发早搏非持续性室速症状:晕厥前兆或晕厥低EF(如低于20%?)•0123456780-30%31-40%41-50%50%1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性1SCA危险性增加了6+倍病例一•患者,男,77岁,干部•２００６年１１月１４日突发性心前区压榨性疼痛4小时急诊入院•ECG:I,avL,V2-V6导联ＳＴ段弓背向上,II,III,avf导联ＳＴ段下移，ＶＫ－ＭＢ１０Ｕ／Ｌ．诊断急性心梗．急诊行ＰＴＣＡ手术．术后正规药物治疗•术后反复呼吸困难，胸闷，有湿罗音，考虑有左心衰．•１２月２５日，超声ＥＦ２８％（辛普森法）节段性室壁运动异常，左室功能异常2007年1月16日经强化抗心衰治疗，心功能逐步稳定，病情平稳，心功能II级该患者是否ICD适应症？下一步如何治疗?该患者符合2005年ACC/AHAICDI类适应症2007年2月28日植入MDT7230ICD(一级预防)•2007-3-29随访•有三次非持续性室速记载•心脏指南针中的活动度曲线在出院后明显持续好转,3月10日曲线下降,与其当天开始出现心衰症状正好吻合.说明活动度曲线的敏感性很好.病例二•女,73岁.•因反复胸闷,心悸三年,加重伴咳嗽气喘二天于2007/2/15入院.•三年前曾诊为冠心病,房颤,高血压,曾做冠造和PTCA术,术后一度缓解,两年前再发胸闷,心前区疼痛,诊为冠心,心梗,行冠造及PTCA手术.•两天前再发胸闷,并伴心悸气喘,活动后加重,伴咳嗽,不能平卧,夜间阵发性呼吸困难,双下肢浮肿.•入院心电图:广泛ST-T改变,V1-V6Qs,I,AVL,V5见Q波,STV2-V6上抬=0.1mv.QRS83ms.•入院心肌酶正常,超声:前壁及室间隔中下段及心尖部心肌变薄,EF35%,左室舒张末径为63mm.•动态心电图可见室性早博.•患者经治疗心衰好转,问该患者是ICD适应症吗?该患者符合2005年ACC/AHAICDIIA类适应症2007/3/22植入MDT7230ICD(一级预防)•患者术前为持续性房颤,ICD手术过程中除颤后成窦性心律.•2007-3-29晨患者诉被电击一次.当天随访发现从前一天傍晚开始有7次VT(患者感昨日开始感心悸),一次VT转VF放电的记录,经分析为AF复发后,心室率(170次/分)过快导致的误识别和误放电.•将Wavelet由Monitor改为On,Stability30ms.•并已建议医生加用卡维地洛等药物.病例三•患者男57岁•1998年2月马凡氏综合征，升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣关闭不全在上海行主动脉瓣置换术，术前超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔26mm，LVWP22mm，LVED48mm,LVEF46%，流出道无梗阻•2007年3月12日因发作性心慌，胸闷，呼吸困难，濒死感入院，入院心电监护示阵发性房颤，频发室性早搏，短阵室速，心脏超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔22mm，LVWP20mm，LVED58mm,LVEF41%，流出道无梗阻，电解质等检查均正常i•病程中无晕厥，黑朦。家族中无猝死病史.诊断：为肥厚性心肌病，左心功能不全，阵发性房颤，非持久性室速入院后给用抗心衰和可达龙治疗，治疗中出现窦性停搏，长间歇〉4秒，显著窦性心动过缓，心率40次/分左右该患者符合起搏适应征但是不是ICD适应症吗?考虑该患者是猝死的高危人群，同时具有缓慢性心律失常的适应证该患者2007年4月13日植入STJUDEATLASDRV243ICD(一级预防)谢谢！