心脏性猝死的预防

心脏性猝死的预防湖南省人民医院心内科郭莹直击猝死！（残酷的事实）2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安·福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死。54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死；直击猝死！（残酷的事实）全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁直击猝死！（残酷的事实）在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里•贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年76岁直击猝死！（残酷的事实）2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致；直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！心脏性猝死的预防•二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防亡羊补牢未雨绸缪•一级预防对未发生过心脏骤停的,但有高危人群实施预防心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡•快:症状发生后1小时内•自然的•出乎意料•SCD的发病情况•西方国家：84-200/10万/年•幸存者1-15%•室性心律失常的地位•50-80%SCD由于室性心律失常•有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率•防治方法的有限性•至今没有防治SCD的“好”方法国外研究现状•药物•导管消融•ICD•其它山西盂县北京广州克拉玛依心脏性猝死的流行病学调查-国家十五攻关项目监测人群猝死发生率（1/100000）猝死人数男女北京52.047.9103广州47.046.970山西42.335.964新疆35.323.047合计44.639.0284•监测人群的心脏性猝死发生情况心脏性猝死的流行病学调查-国家十五攻关项目该调查首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。由此提示，中国SCD防治工作任务艰巨。SCD的病因分类67%14%5%14%CADDCMChannelpathyOthersinChinainKorea18%9%15%58%CADDCMChannelpathyOthersBAdaptedfromBayesdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.ayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.SCD的心律失常类型心动过缓17%原发性VF8%尖端扭转室速13%单形性VT62%•在美国所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%•在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一•大多数SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的统计情况地区发病人数/年生存率全球3,000,00021%2美国450,0003~5%2欧洲400,00045%4•SCD已成为非常严重的公众健康问题。一旦发生，存活率非常低（1%）•SCD死亡的主要原因是室性心律失常结论猝死的直接机制•恶性室性心律失常(MVA)•心律失常特征•频率快伴血流动力学不稳定•频率加快很快兑变为室颤的•室颤发作立即演变为心脏性猝死•合并器质性心脏病•心肌缺血、心功能不全40%SCD发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180%SCD发生在家里1院外SCD的存活率仅5%2,3（美国）SCD存活率统计即使在紧急救护系统非常完善，可早期给予除颤治疗的地区，SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.发现SCD的高危患者，给予有效预防措施SCD干预的首要环节危险因素•心脏疾病•心肌缺血、心肌梗塞、心肌病、急性心肌炎、瓣膜的狭窄、•心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA•心功能下降•LVEF降低、充血性心衰其它猝死原因•运动员猝死在剧烈运动时发生,死者多有心脏病,特别是肥厚型心肌病(阻塞性或非阻塞性)、主动脉瓣狭窄或冠状动脉疾患。但生前多未诊断出来。•少数运动员尸检时既无结构改变,也无机能异常。基质结构自主神经电不稳定基因异常SCD的高危因素（一）左室射血分数（LVEF）低下•左室射血分数（LVEF）已成为评估SCD非常重要的独立危险因素11MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..•LVEF30%的患者发生SCD的危险性极高LVEF与SCDLVEF30%无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高已成为评估SCD非常重要的独立危险因素1只要EF30%都要植入ICD？诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍1020406080100120140Age-adjustedannualrate/1000NoCHFCHFWomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡.在Framingham心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.21KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-2123020105210(%)发病率(%/年)3002001000(x1000)事件总数(#/年)心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF30%的心衰病人院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴VT/VF不同LVEF患者的年死亡率EF#PatientsAll-CauseArrhythmicCardiac20%19323.1%9.4%10.6%21-30%88117.5%7.7%6.3%31-40%14326.8%3.2%2.2%1YapY,DuongT,BlendM,etal.Heart.2000;83:85.不同LVEF的死亡危险性1冠心病、心梗后SCD的高危因素（二）•发生心肌梗死后，坏死的心肌形成瘢痕，可引发室性心动过速或心室颤动，导致心脏骤停CAD,Post-MI与SCD1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..2LombardiG,GallagherJ,GennisP.Outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity.JAMA.1994;271:678-683.3BiggerJT,FleissJL,KleigerRetal.Therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.Circulation.1984;69:250-258•Post-MI占所有SCD病因的50-75%1,2,3•这些患者的SCD发生率比正常人高出4-6倍1,2,3CAD,Post-MI与SCAPost-MI伴LVEF低下SCD的高危因素（三）•心肌梗死后LVEF30%的患者发生心脏骤停的风险更高（MADIT-II研究结果）心肌梗死幸存者低EF心脏骤停的高危人群+Post-MI伴LVEF低下=SCD的高危因素（四）曾经发生过SCA或VT事件心梗后48h内曾发生VT/VF患者日后的死亡率1(GUSTO-IIITrial)1Al-KhatibSM.Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:ResultsfromtheGUSTO-IIItrial.AmHeartJ.2003;145:515-521.0102030405060VFVTVFandVTNoVForVT30daymortality1yearmortality%Mortality31%24%44%6%34%29%49%9%AVID试验中非ICD治疗组VT/VF患者心律失常的死亡率024681012141618201Year2Years3Years心律失常死亡（％）8%11%18%1PrattCM,GreeneL.,AndersonJL.etal.CauseofdeathintheAVIDtrial.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1494-1495.SCD的高危因素（五）有SCD家族史有SCD家族史•近期的研究表明，SCD患者的一代亲属发生SCD的危险程度比一般人群高出50%11FriedlanderY,SiscovickDS,WeinmannS,etal.Familyhistoryasariskfactorforprimarycardiacarrest.Circulation.1998;97:155-160SCD的高危因素（六）扩张型心肌病伴心衰心衰与SCD1KannedWB,WilsonPWF,D’AgostinoRB,etal.AmHeartJ.1998;136:205.Framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1020406080100120140160NoHFHFHistoryAge-adjustedAnnualRate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortalitySCD危险性和心力衰竭的严重程度1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHAIV死亡类型1Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCANYHAII/III级的患者的主要死因为SCD，而NYHAIV级的患者大多死于心衰