湿热与胃痛(补充)(名师大讲堂)2013.10.4

重庆市开县中医院唐瑜之胃脘痛又称胃痛，是以上腹近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。西医学中的各种胃炎、胃痉挛、胃粘膜脱垂、消化性溃疡等疾病，以疼痛为主要表现者，均属于胃脘痛的范畴。中医学认识常见病因外感六淫内伤七情饮食不节尤其是内伤七情、饮食失调。素体中虚高校教材《中医内科学》[1]将其分为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、瘀血停滞、胃阴亏虚、脾胃虚寒等七个证型。常见证型分类《实用中医内科学》[2]将其分为寒凝气滞、饮食积滞、肝郁气滞、瘀血阻络、脾胃虚寒、脾胃阴虚等六个证型。其中均无湿热证型，可见湿热所致的胃脘痛并没有引起足够的重视。但地处西南的重庆，因其气温高、雨水多、湿度大，加之喜食火锅、汤锅、烧烤等辛辣之品，故湿热为患者尤多。脾虚是湿热生成的病理基础1湿热的受邪途径2湿热易致胃粘膜损伤3湿热型胃脘痛的临床特征4讲解内容湿热的治疗法则5个人经验6典型病例6脾虚是湿热生成的病理基础《三因极一病证方论》“在天为雨，在地为土，在人脏为脾，故湿喜归脾，脾虚喜中湿”。因其“湿土之气，同类相召”，故“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”，形成以脾胃为病变中心的湿热为患诸症，胃脘痛就是其引起的常见病之一。因脾胃强弱有异，阳气盛衰有别，脾虚阳衰则寒湿，胃强阳盛则湿热。湿热为六淫之邪，是重庆最常见的致病邪气（其实整个南方皆然），朱丹溪甚至说“六气之中，湿热为病，十居八九”。湿热即可以内生，也可能外感。脾胃居中，脾运胃纳，脾升胃降，为气机升降之枢纽，水湿运化之关键，其相互协调，则湿无由生，即使置身于湿热之地，湿热也难以为患。若脾胃失调，则湿邪内生，或招致湿邪侵袭，表现出湿邪对脾胃的特殊亲和性。笔者观点章虚谷薛生白脾虚是湿热生成的病理基础“中气实则病在阳阴，中气虚则病在太阴”。“人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚即随湿化而归太阴”重庆湿热之气素重，加之人们喜食火锅、汤锅、烧烤等辛辣之品，即便是素体脾虚出现阳虚湿化，也常郁久化热而成为湿热之证。江南亦为湿热之地，故叶天士也深有同感地说：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。故临床上湿热为患之胃脘痛极为常见。湿热的受邪途径脾虚是湿热生成之前提，但具体的来源途径是不同的，不同的来源，常决定着湿热的孰轻孰重和兼夹证的不同。首先，素体脾虚，运化失职，则水湿停聚，浊邪内生。湿浊停滞，即使是脾气亏虚，甚至脾阳不足，其停滞日久，均可因久郁而酿生湿热之邪。若兼夹饮食停滞，则犹如发酵酿酒一般，更易于酿生湿热之邪。其次，过食辛辣，肥甘厚味，一则损伤脾胃，导致脾失运化，湿浊内生，二则直接酿生湿热。再次，外感湿热，循经内传，或从口而入，直犯中焦。重庆的夏季，天暑下逼，地气上蒸，湿热之邪由外而入者尤其多见。湿热易致胃粘膜损伤湿热之邪，无论来源于外感或内生，一旦形成，就容易壅塞中焦，湿邪困阻脾脏，热邪灼伤胃腑，湿热壅塞，胶结难解，则尤其容易化腐伤胃，致使胃粘膜严重破坏出现较剧烈的疼痛，并且缠绵难愈而病程较长。湿热易致粘膜损伤夏小芳等[3]在其研究中观察到：脾胃湿热证的胃粘膜有红肿及有炎性剥脱或粘液斑，局部或大片发生，可有小丘疹状隆起，或顶部有脐状凹陷，充血糜烂较多。李东灿等[4]的研究显示：脾胃湿热型的胃炎，检测其胃粘膜细胞凋亡基因相关蛋白的表达显著增高。冯春霞等[5]的研究发现：胃炎湿热证在内窥镜下表现为粘膜充血、水肿，多有浅糜烂灶，或伴有粘膜下出血点，呈现出炎症的改变。同时，胃粘膜的病理组织学更一步证实了上述结论，脾胃湿热证的病理炎症改变程度明显要高于脾虚组和正常组，且脾胃湿热证患者胃粘膜的病理组织学结果显示炎症细胞浸润深达大部分粘膜层，伴有粘膜上皮变性、坏死和胃小凹扩张变长等。镜下表现和病理组织学提示，脾胃湿热证患者的胃粘膜均存在活动性炎症改变。湿热是严重损伤胃粘膜最常见、最基本的病因。重庆湿热之气素重，加之喜食火锅、汤锅、烧烤等辛辣之品，且常同时饮用冰冻啤酒等冷饮，致使寒热交错，中焦壅塞而脾运失司，酿生湿热，损伤胃膜，郁阻气机而发为胃脘痛。诚如明代龚廷贤在《寿世保元.心胃痛》中所说：“胃脘痛者，多是纵姿口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成疾……，故胃脘疼痛”。湿热型胃脘痛的临床特征※湿热为患，一方面困阻脾胃，阻滞气机而食少纳呆，胃脘胀满疼痛；另一方面壅塞如发酵之状而产酸，灼伤胃腑而胃脘灼热疼痛，并常伴嘈杂泛酸，口苦粘腻，渴不多饮，身重肢倦，小便短黄，大便粘滞，脉细数。值得特别强调的是，舌苔的变化，对于本病的辨识具有重要意义。由于湿热多少不一，兼夹有异，其舌苔变化较大。※严鸿志在《感证辑要.湿热证论治》中说：“湿多者湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚，或白苔带灰兼粘腻浮滑，或白带黑点而粘腻，甚或舌苔满布，厚如积粉，板贴不松……。热多者热重于湿也，其病多发于阳明胃肠。热结在里，由中蒸上……，其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或黄色燥刺，或苔白底绛，或中带黑浮滑粘腻，或白苔渐黄而灰黑……”。※可见湿热为患的舌象表现复杂多样，但无论其千变万化，舌苔厚腻为其不易之主症，这是辨识湿热之关键。湿热的治疗法则※湿热胃痛的治疗与其它证型的用药有较大的差异，切忌见痛止痛，因为止痛之药常辛香温燥，易助热伤津，痛反加重。其治疗应以清化湿热为主。由于热邪易清，湿浊难解，故又当以化湿为主。由于湿邪以中焦脾胃为病变中心，常弥漫三焦，阻遏气机。故化湿又常宣上、畅中、渗下同时并举。如是则三焦气机畅达，湿邪自散，热邪自清，疼痛自止。※严鸿志在《感证辑要.湿热证论治》中就其治疗说:湿重于热者，其“治法以清开肺气为主。肺主一身之气，肺气化则脾湿自化，即有兼邪，亦与之俱化，宜用藿朴夏苓汤，体轻而味辛淡者治之，启上闸，开支河，导湿下行，以为出路，湿去气通”而疼痛自止。热重于湿者，“宜用枳实栀豉合小陷胸汤加连翘、茵陈之清芬，姜汁炒子芩、木通之苦辛，内外通达”而疼痛自消。个人经验湿热郁阻中焦，变化较多，证候繁杂，常有湿重于热、热重于湿、湿热并重等三种情况。但无论湿热孰轻孰重，其湿热形成的病机皆相似，故均当宣上、畅中、渗下同时并举，以使湿有出路，湿去热孤，则气机畅达而疼痛自止。三仁汤最能体现上述法则，故笔者常以其与香苏散合用并加减之。三仁汤方药探讨•杏仁苦温宣畅上焦肺气，使其气化则湿亦化，即开上；•白蔻仁辛温芳化中焦脾胃，使其运化则湿亦化，即畅中；•薏苡仁淡寒渗湿清热疏利下焦，使湿热从小便而出，即渗下。方解全方药性平和，无温燥辛散太过之弊，有宣上、畅中、渗下，上下分消之功，寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使湿行气畅，热邪自清。不仅主治“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚”等湿温初期诸症。亦可广泛用于内伤杂病湿热阻滞，气机不畅所致诸多疾病。现代常用于治疗慢性胃炎、结肠炎、肝炎、肾盂肾炎等多种疾病。三仁汤方药探讨滑石半夏通草竹叶厚朴杏仁白叩仁薏苡仁甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，共为臣药，所谓治湿不利小便非其治也。燥湿和胃二药又可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。行气化湿三仁分入三焦共为君药。个人经验教科书对香苏散介绍较少，该方出自《太平惠民合剂局方》，由香附子、紫苏叶、陈皮、炙甘草组成，其本意在外散风寒，内理气机，用于外感风寒，内有气滞之证。费佰雄在《医方论》中谓其为“外疏风而内行气”。脾胃病专家唐旭东教授常将其用于肝胃不和之胃脘痛，认为方中以紫苏为君，不仅可以解表，更可以理气，诚如《本草正义》所说“紫苏开胸膈，醒脾胃……解郁结而利气滞”。《本草汇言》也说紫苏可治“气郁结而中满痞塞”之症，甚至谓其“乃治气之神药也”。配以“香附，通行十二经……，解六郁而利三焦”（《本草分经》）为臣，陈皮理气燥湿佐之，炙甘草健脾和中，并调和诸药以佐使之。故该方不仅外疏风寒，更可以理气和胃。笔者常以上述两方为治疗湿热胃脘痛的基础方。其湿重于热者，去滑石、竹叶，加苍术、藿香、茯苓；热重与湿者，去竹叶，加黄芩、黄连、栀子；胃脘胀甚者，加枳实、隔山消、八月札；灼热泛酸者，加黄连、吴茱萸、乌贼骨；痛甚者，加延胡索、川楝子、乌药。若热盛伤津而口渴多饮，则加用清热而不碍邪之品，如芦根、石斛、花粉等；若后期中阳受损，湿从寒化而胃脘胀痛不舒，食少厌油，大便稀溏，舌淡胖，苔白厚腻者，又当知常达便，改用温中运脾，化湿散寒之法，可用香砂六君子汤加制附子、干姜、苍术、草果之类。如是提纲挈领，执简御繁，灵活加减，每多良效。典型病例初诊患者吴某，男，46岁，以反复上腹灼热疼痛10余年，加重半月而于2012年8月15日收入住院。初诊（2012年8月15日）：患者素嗜辛辣，10余年前开始出现上腹灼热疼痛，经间断治疗病情反复不已，半月前因吃火锅并饮酒后出现疼痛难忍，经院外给以泮托拉唑、阿托品及清热泻火，理气止痛的中药治疗半月无好转而来我科求治。就诊时患者上腹疼痛难忍，灼热泛酸，胀满不适，时欲干呕，口干粘腻，不欲多饮，食少纳差，身困乏力，小便短黄，大便不爽。舌质红，苔黄厚腻。脉弦滑数。查体：上腹压痛明显，无反跳痛，肝脏未扪及，胆囊点无压痛，莫菲氏征（-），其余也无异常发现。胃镜检查：糜烂性胃炎。其余B超、心电图、血分析、血液淀粉酶等辅助检查未见异常。此乃湿热中阻，湿重于热，气机郁滞之胃脘痛（西医诊断为慢性糜烂性胃炎急性发作）。当化湿清热、和中止痛为法，用三仁汤合香苏散、左金丸加减：杏仁10g，白蔻6g，薏苡仁30g，厚朴12g，半夏10g，香附12g，紫苏叶15g，陈皮12g，茯苓30g，滑石30g，黄芩12g，黄连6g，吴茱萸1g，延胡索30g，八月札20g。3剂。上药加水适量，武火煎10分钟，取汁150ml，三煎共取汁450ml，分3次口服，日一剂。（同时给予西药泮托拉唑、枸橼酸铋钾等）。典型病例二诊患者服用上方后，干呕消除，上腹疼痛明显减轻，稍有胀满不适，灼热泛酸亦大为减轻，略有口干粘腻，不欲多饮，食纳转佳，无明显身困乏力，精神明显好转，小便短黄，大便仍不爽。舌质红，苔黄厚腻，但较前转薄。脉弦滑稍数。查体：上腹稍有压痛，余无异常发现。中药仍以上方加枳实15g。（同时给予西药泮托拉唑、枸橼酸铋钾等）。典型病例三诊患者服用上方后，上腹疼痛消除，无明显灼热泛酸，无干呕，无明显胀满不适，口干粘腻消除，食纳较好，无身困乏力，小便稍短黄，大便通调。舌质稍红，苔稍厚腻，中部微黄。脉弦滑稍数，查体无异常。其胃脘痛已经消除，慢性糜烂性胃炎急性发作已临床治愈而于今日出院。中药改用运脾化湿为法，以上方去半夏、黄连、吴茱萸、延胡索、枳实、滑石，加党参、白术、谷芽、通草以善其后。典型病例按语患者素嗜辛辣，酿生湿热，损伤脾胃，故胃脘痛反复发作不已。半月前因吃火锅并饮酒而湿热陡增，胃膜大伤，气机郁滞而疼痛难忍。其灼热泛酸，口干粘腻，不欲多饮，食少纳差，身困乏力，大便不爽，舌质红，苔黄厚腻等则为湿热为患，湿重于热之的候。故用三仁汤合香苏散、左金丸加减以化湿清热、和中止痛。其方药看似简单，其实切中病机，故能取得较好的疗效。综上所述，湿热是导致胃脘痛的主要病因，重庆犹然。湿热所致的胃脘痛，具有病程长、易反复、损伤大、症状重、治疗难，并常伴有胃脘灼热，嘈杂泛酸，口苦粘腻，渴不多饮，身重肢倦，小便短黄，大便不爽，脉滑数等湿热征象。治疗重在化湿，化湿又常宣上、畅中、渗下同时并举，以使三焦气机畅达，湿邪自散，热邪自清，疼痛自止。三仁汤最能体现上述法则，故笔者常以其与香苏散合用并灵活加减之。如是执简御繁，疗效确切，临床实用。当然，临床实际更加复杂多样，其治疗也并非如此简单，这只是个人对湿热胃脘痛辨治的一般规律性的总结。想必各位前辈、各位老师有更多、更好的思路和经验，本人在此仅是抛砖引玉而已！谢谢