下肢水肿的分类、病因、发病机制及相关超声表现

下肢水肿的分类、病因、发病机制及相关超声表现下肢水肿为临床常见的症状，随着超声技术在临床应用逐渐广泛，特别是超声高频技术的发展，使下肢水肿的超声应用逐渐增多下肢水肿为下肢组织间隙内有过多的液体积聚使组织肿胀。分为心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征性水肿、特发性水肿、淋巴性水肿、静脉性水肿等。下肢水肿分述：1、心源性水肿主要是右心衰竭的表现，发病机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压减少，组织液回吸收减少所致。水肿特点是首先出现于身体下垂部位，水肿为对称性、凹陷性。常合并右心衰竭的其他的表现。2、肾源性水肿主要见于各型肾炎和肾病，发病机制主要是由多种因素引起肾排泄水钠减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身性水肿。常有尿改变、高血压、肾功能损害3、肝源性水肿主要见于肝硬化失代偿期，主要发病机制是门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素。常有肝功能减退和门脉高压两方面的表现。4、营养不良性水肿主要由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素缺乏。特点是水肿前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部开始。5、特发性水肿多发生于妇女，主要发生在身体下垂部位，原因不明，可能是内分泌失调与直立体位的反应异常所致。6、粘液性水肿多由于组织液中蛋白含量过高引起，多见于甲状腺机能减低，颜面及下肢明显。7、药物性水肿多见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等治疗中。8、淋巴性水肿分为原发和继发两类。前者是正常淋巴管发育障碍所致，临床上较少见。后者常由复发丹毒、丝虫病感染或区域性淋巴结清扫术等引起，较多见。淋巴水肿尽管病因不同，但病理变化大致相似：发病初期，淋巴回流受阻致淋巴管内压增高，淋巴管扭曲扩张，瓣膜功能逐渐丧失致淋巴液逆流，最终影响毛细淋巴管吸收组织间液和大分子物质而使液体和蛋白在组织间隙积聚，皮下组织增厚，此时皮肤尚光滑柔软，指压有凹痕。若病变持续存在，在高蛋白水肿液长期刺激下，皮肤及皮下组织产生大量纤维结缔组织，淋巴管壁也逐渐增厚、纤维化乃至硬化，组织液更难进入淋巴管，组织间隙水肿更趋严重。同时，局部汗腺和皮脂腺功能障碍亦容易导致感染，进一步促进局部组织纤维化，加重淋巴管阻塞，如此恶性循环，使淋巴管的病变不断加重。日久，皮肤增厚粗糙，坚硬如象皮，故又称象皮肿9、静脉性水肿多由于深静脉血栓或静脉瓣功能不全导致深静脉压力增高、回流不畅，血液中小分子物质渗透至血管周围的组织间隙，形成低蛋白性水肿。皮肤及皮下组织解剖：皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并与其下的组织相连。皮肤的面积，成年男性约为1.6m2、成年女性为1.4m2。包括皮下组织在内的重量约为体重的14%～16%。不同部位的皮肤，其厚薄不一。不包括皮下组织，其厚度约为0.5mm～4mm。眼睑、乳部和四肢屈侧皮肤薄；掌跖及四肢伸侧等处皮肤较厚。皮肤表面有许多纤维的皮沟，将皮肤划分为细小较平等略隆起的皮嵴；有些较深的皮沟将皮肤表面划分为三角形或多边形小区，称为皮野。指纹即由皮沟和皮嵴所组成，受遗传因素影响，其形状人人不同。1、人的表皮属于复层鳞状上皮，由里向外又分为五层。（1）基底层。此层由一列基底细胞组成。由于基底细胞有不断产生新细胞的能力，因此，位于基底层上面的皮疹如水疱或脓疱等，痊愈时均为基底细胞发育而来的新生细胞所代替，不留任何痕迹。在基底细胞之间，还有一种可产生黑色素能力的黑素细胞。这些黑素细胞在暴露部位如面部、手、乳晕、腋窝、生殖器及会阴部等处分布较多，所以上述部位皮肤颜色较深。（2）棘细胞层。此层一般是由4～8层多角形的有棘突的细胞所组成。棘细胞之间有细胞间物质——葡萄糖氨基聚糖。它具有亲水性，是物质交换的途径。最下层的棘细胞也有分裂功能，参与创伤的愈合。（3）颗粒层。此层一般为2～4层梭形细胞。（4）透明层。此层是角质层的前期，仅见于手拿和足跖表皮，有防止水及电解质通过的屏障作用。（5）角质层。此层是由4～8层已经死亡的扁平、无核细胞组成的保护层。它比较坚韧，对物理因素和酸、碱等均有一定的防护作用。角质层的形成与脱落，经常保持均衡状态，使皮肤的角质层保持适当的厚度。2．真皮真皮结缔组织来源于中胚叶，是由纤维母细胞及其产生的胶原纤维、弹力纤维、网状纤维与基质等组成的。此外，还有血管、淋巴管、神经及皮肤附属器，如毛发、皮脂腺、汗腺等。真皮可分为两层，即在上的乳头层及在下的网状层。真皮层的主要功能为：（1）对抗外伤的第二道防线；（2）血管神经和附属腺体的支柱；（3）作为一定量的血液、电解质和水的承受器。3．皮下组织在真皮之下为皮下组织。其特点为有大量脂肪组织布于其疏松的纤维结构中，其厚薄因营养及身体部位的不同而异。皮下组织的主要功能：（1）很好的热绝缘体；（2）有效地吸收外来震动。（3）储藏热能。4．皮肤附属器包括毛发、毛囊、汗腺、皮脂腺、大汗腺等。肌肉的解剖：肌肉按其外形可分为长肌、短肌、扁肌、轮匝肌四类，按其肌束排列方向与肌长轴的关系，分为带状肌、半羽肌、羽状肌和多羽肌等。每块肌肉由肌腹和肌腱构成。皮肤及皮下组织的解剖：1-表皮；2-乳头；3-皮脂腺；4-立毛肌；5-真皮；6-环层小体；7-皮下组织；8-脂肪；9-汗腺；10-毛乳头；11-毛球；12-深部血管网；13-胶原纤维；14-汗管；15-浅部血管网；16、基层；17-棘层；18-粒层；19-透明层；20-角层；21-汗孔；22-麦氏小体；23-毛发。皮肤与皮下组织的超声图像：第一层是高回声，相当于入射回声，表现为一个连续的回声线，它的厚度与检查的部位及皮肤的弹性有关，通常厚度不超过2mm。它是由耦合剂与表皮增厚的角质接触的界面产生的。它的连续性中断可见于头皮屑内的气体干扰，或脂溢性疣状物的角化物质钙化产生的声影。第二层是真皮层，它与表皮层分界不清，真皮和表皮的界面由真皮乳头的边界决定的。真皮的清晰回声原于其纤维的有序排列，它的回声强度低于表皮层。它的均质回声有时被小低回声隔断，后者是毛囊的回声。在身体的不同的部位，真皮的厚度会有变化，这种变化与年龄有关，这些因素均影响真皮的反射强度。第三层是皮下层，通常呈低回声，主要是脂肪性质的缘故，也见有纤维分隔的高回声带，它的厚度变化很大，在5－20mm。第四层是浅筋膜层，它为强回声线，将皮下层与肌肉组织分别开来。肌层超声图像肌肉层骨骼肌由很多肌束组成，肌纤维为低回声或中等回声，每条肌束外包绕着肌束膜，每条肌肉包绕有肌外膜、筋膜、薄层脂肪和结缔组织等。超声显示为较强的线条状回声，互相平行，排列自然有序，成羽状或梭形，轻度倾斜于肢体长轴。肌肉内血管呈管状无回声，动脉有搏动，神经干常与血管伴行，但不易显示清楚。下肢静脉性水肿的超声图像特点：1、皮肤、皮下组织和深筋膜回声和厚度接近正常，肌层组织增厚，纹理增粗，肌间隙内可见积液形成的腔隙样无回声暗区及迂曲扩张的小静脉血管，相互交通，血流暗淡。2、患肢深静脉血栓形成，或严重的静脉瓣关闭不全。浅静脉扩张。下肢静脉性水肿声像图显示肌层明显增厚，纹理不清，肌间隙内可见裂隙样无回声暗区。增厚的肌层内可见裂隙样无回声暗区，彩色多普勒，其内无血流信号。1、表皮及真皮界限模糊，皮下组织明显增厚，范围1～3.5cm,其内可见裂隙样无回声，沿肢体长轴分层排列，病变严重者，无回声裂隙增多变宽，被纤细稍强光带分割成网格或蜂窝样。彩色多普勒在增厚的皮下组织层未检出血流信号。2、深筋膜回声增强，筋膜下肌纤维组织回声模糊，纹理不清，但厚度正常。3、患者深静脉管腔通畅，但受皮下组织水肿压迫，浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）轻度迂曲扩张，管腔通畅，血流方向正常。淋巴性水肿声像特点淋巴性下肢水肿的超声图像：1箭头示皮下组织层裂隙样无回声暗区2箭头示肌层，纹理不清，不增厚。下肢水肿最常见的原因是由于深静脉血栓，静脉瓣功能不全引起的静脉性水肿和淋巴管阻塞引起的淋巴性水肿，超声图像也比较典型，所以这个专题在超声图像方面主要介绍这两种水肿的超声图像表现。