质量控制管理实践(新)

成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu质量控制管理实践成都市第五人民医院质控办、创建办罗泓成都市第五人民医院成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu主要内容对医院质量管理的认识12014年质量管理实践与探索22015年质量管理目标3成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu医院质量管理：管什么管理管理对医院质量管理的认识---成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu医院质量与安全管理体系院（量管理第一任长质责人）副院长党委、委、工纪会（督策工监决层作）院量安全管理委医质与员会量安全管理委病案管理委医疗质与员会员会理量管理委放射管理委护质员会诊疗员会事管理物管理委理委药与药学员会伦员会血管理委院感染管理委输员会医员会25能科室科个职长床技科室（科主任第一任人）临医为责核心策决层主要策决层策决层各小诊疗组组长控制层行执层督监层能科室科职长床技科室（科主任第一任人）临医为责对医院质量管理的认识---管人成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu科室质量与安全管理小组对医院质量管理的认识---管人成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu策：略决层战院长:院量安全管理第一任人，一和各医质与责统领导协调相委工作关员会控制：控制层能科室：履行指、、考核、价和督能，向职导检查评监职纵服床，向加强作务临横协行：施执层实床科室主任：科室量安全管理第一任人，施临质与责组织实科室量安全管理工作质与计划对医院质量管理的认识---管人各级人员职责成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu院量安全持改工作方案及配套制度医质与续进量目质标考核准标考核法办对医院质量管理的认识---理事决策层--审议质量改进方案成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu控制层--考核与评价对医院质量管理的认识---理事每月施考核实明确考核重点注涵量关内质及反缺陷时馈追踪果效结与绩病：查历院控级质团队查现场系：查统提取量据质数，分析、反馈量追踪：质典型案例在控线监：院不良事医件、非再次手、计划术手症术并发每月什检查么成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu制定工作计划step1step2step3step4step5分解总目标实施检查持续改进目标管理实施流程执行层--科室质量与安全对医院质量管理的认识---理事成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu一、科室质控工作内容（一）基础质量•三基三严培训•质量与安全管理教育培训科室质量与安全对医院质量管理的认识---理事成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu（二）环节质量1、科室病控历质目：在科病控住院例的标历质达总数70%（1）病范行（涵量，流程控历书写规执内质制）（2）向管核心制度行横监执（3）向管病量（合理、合理治纵监种质检查疗、合理用）药对医院质量管理的认识---理事成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu（二）环节质量2、重点（行、行）环节检查运记录医疗为（1）科：住院量内诊疗质（2）外科：手期管理围术（3）技：科的管理医专对医院质量管理的认识---理事成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu（二）管理环节3、目管理项不良事件医疗床路、病管理临径单种住院大于30天患者管理重点病管理种重点手管理术对医院质量管理的认识---理事成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu（三）终末质量（分析汇总，目标制定依据）（1）住院患者医疗质量与安全监测指标：重返率、死亡率、安全指标（并发症与患者安全）重点疾病，重点手术：总数、死亡数、14天或31天再入院（2）临床路径管理、单病种质量指标（3）专科指标（4）合理用药指标（5）医院感染控制指标对医院质量管理的认识---理事成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu二、科室量安全小活（每月召）质与组动开容及要求：内1、反缺陷，分析，整改落馈讨论实(能部缺陷、自缺陷）职门检查查2、重点管理：自、整改环节查3、目管理指完成情：分析、找缺陷、整改项标况汇总4、果小考核挂结与诊疗组钩5、其：容自、督情整改落它专项检查内查查况实对医院质量管理的认识---理事成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu难点---执行！•明确各项工作责任人：诊疗小组组长科主任引导诊疗小组完成工作，但责任主体为诊疗小组组长，科主任组织检查完成情况。科主任与诊疗小组组长及时沟通执行工作进展并与诊疗小组绩效挂钩。•明确科室成员角色：了解性格，充分发挥性格优势•加强团队协作：团队激励、团队凝聚——逐步建立科室质量管理文化对医院质量管理的认识---理事成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu2014年医疗质量管理实践•基础质量：回归基础、回归规范•环节质量：充分运用各种质量管理工具，进行指南解读与实践，开展个案与系统追踪•终末质量：定期统计分析，及时反馈，落实整改成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu基础质量—科级（回归基础）质量管理工具本科室的专科操作技能医疗质量与安全培训三基三严培训分层培训成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu基础质量—科级（回归基础）分层培训三基三严分层培训计划（消化科）三基三严分层培训记录（消化科）成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu基础质量—院级（回归规范）开展以病种为线索，多维度规范诊疗行为首先由大内科解读指南、进行三级医师查房，然后质控办追踪诊疗过程中医疗行为规范的实施情况，从而有效培养了住院医师临床思维，强化了病种管理，实质性介入质量内涵监管；完成病种：高血压、糖尿病、心肌梗死、脑梗死、慢阻肺等10个病种成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu环节质量（科级）——病历质控成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu神经外科病历质控分析环节质量（科级）——病历监测成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu神经外科重点环节监测记录环节质量（科级）——重点环节监管成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu重点环节监测重点环节监测环节质量（科级）——重点环节监管成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengduXX科XXXX人XX人XX人环节质量（院级）——重点环节监管成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu环节质量—（院级）回归协作多部门联合对“急性心肌梗死”个案追踪通过个案追踪，找到了科室间协作结点问题，进行根因分析、PDCA持续整改，推动多科协作，逐步推进诊疗流程的畅通，保证早识别、早专科治疗成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu环节质量——项目管理成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu环节质量——项目管理成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu环节质量（院级）—项目管理医疗不良事件：手术并发症科室分布00.511.522.539月10月11月系列3实时监管不良事件，及时干预，让质量前哨提前预警成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu住院超过30天患者管理：锁定焦点问题环节质量（院级）—项目管理成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu追踪单病种质量完成髋膝关节置换、心力衰竭、脑梗死、心肌梗死等单病种监管，推进单病种规范管理环节质量（院级）—项目管理成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu科室质量与安全小组活动记录(老年呼吸肿瘤）科室质量与安全小组活动记录终末质量(科级）——质控小组活动成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu终末质量（科级）——质控小组活动.临床路径分析.单病种质量分析成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu终末质量（院级）一季度简报（终）.pdf成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu终末质量：质量指标在悄悄变化终末指标：脑梗死、慢阻肺死亡率在逐步下降成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu探索建立医院质量内审工作运行机制：通过五轮医疗服务与质量检查活动、探索建立长效监管机制，切实改变运动式迎检的管理模式，有序推进质量与服务的持续改进2014年医院质量管理探索成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu探索建立医院质量内审工作一、双轨并行的考核模式：每月：职能科室考核与绩效挂钩。每季度：开展一次医疗质量与服务内审工作，单独奖惩。每半年：针对持续改进情况进行小结，单独奖惩。二、同时启动对职能科室的考核，逐步实现同质化管理主要内容成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu探索建立医院质量内审工作对临床医技考核内容基本条款（保底）：卫生部部颁标准结合成都市标准，剔除医院硬伤及因客观条件限制目前不能达到的条款。重点条款（求突破，求实效）：针对薄弱环节重点监管内容。成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu探索建立医院质量内审工作对职能科室考核执行力监管与内审得分匹配度制度制定与维护服务满意度单项扣分项目院长、书记、分管院长、助理？%院外专家、内审员院办优质服务办院长、书记、分管院长、助理内容权重考核部门/人？%？%？%成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu探索建立医院质量内审工作总之，我们希望通过内审工作，进一步夯实质量基础，把复杂问题简单化，简单问题具体化，管实、管细、管到位，加强沟通，把管控演绎成服务。成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu2015年工作目标质量管理工作目标：宏观：建立以病人健康为中心的质量文化具体：医疗服务质量检查：1050分医疗纠纷：较前3年平均同比下降5%药占比：≤38%在科病历质控：≥70%成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu2015年工作思路•质量管理工作主题回归基础回归规范回归协作•依托三个团队：医疗质量管理委员会：集体决策医院质量工作内审团队：加强监管科室质量管理小组：加强落实•抓几条主线成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu抓手一启动医院质量内审工作卫生部三级综合医院管理标准各级质量与服务检查、专项检查我院实际基本（保底）条款、重点条款成都市第五人民医院TheFifthPeople’sHospitalofChengdu抓手二持之以恒质量管控1质量组织管理组织方案院科两级活动2科室质量管理住院诊疗围