4.2重症医学科诊疗常规

义煤总医院重症医学科1临床诊疗常规重症医学分册2014年义煤总医院重症医学科编著义煤总医院重症医学科2心脏骤停与心脏性猝死诊疗常规【概述】心脏性猝死是在急性症状发生后1小时内突然发生意识丧失的因心脏原因导致的自然死亡。冠心病是导致心脏性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年内。除冠心病外，心脏性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遗传性疾病导致的原发性心电异常也是碎死的原因，包括；长Q-T综合征、Brugada综合征、马凡综合征等。心脏性猝死发生的主要病理机制是冠状动脉痉挛或微血栓所引起的急性心肌缺血进而产生严重心律失常，室颤是猝死的具体表现。产生室颤的电生理基础是心肌缺血使心电活动下稳定和心肌折返激动。【临床表现】猝死的临床表现框架分为4个组成部分：1、前驱症状新的血管症状的出现或原有的症状加重，如胸闷或心前区不适、典型的心绞痛、心慌、气短或乏力等，发生在终末事件之前的数天、数周或数月，但这些症状既不敏感也缺乏特异性。2、终末事件的发生急骤发生的心悸或心动过速、头晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。时间非常短暂，患者往往不能回忆起晕厥发生之前的症状。终末事件的发生代表了心脏的结构性异常与功能性影响之间的相互作用，其结果是易于产生心律失常及心肌代谢环境的改变。3、心脏骤停由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。其心电机制是室颤（60％~80％）、缓慢心律失常或心脏停搏（20％~30％）、持续VT（5％~10％）。其他少见机制包括电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）以及大血管的急性事件（大动脉穿孔或破裂）等。4、生物学死亡如不进行治疗干预，持续4~6分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的可能性是很大的。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。【诊断要点】1、突然意识丧失伴有抽搐，多发生在心脏停跳后I0秒内。2、大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。义煤总医院重症医学科33、心音消失。4、呼吸呈叹息样，随即停止。5、瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，多在心脏停跳后30~60秒后出现。【治疗方案及原则】现场抢救心肺复苏（CPR）是提高存活率的关键。1．开放气道（airway）使用抬下颏一仰头法帮助无意识患者开放气道，在头颈部有损害时考虑使用托颌法；用指套或纱布保护手指去除患者口中分泌液体，清除固体物时可用另外一只手分开舌和下颏。2、人工呼吸（breath）最初的口对口人工呼吸应缓慢吹气，时间应在2秒以上，判断吹气有效的直接方法是见胸部有抬高。如心肺复苏5分钟尚未见效，应及早做气管插管，连接人工呼吸器。3、人工循环（circulation）①心前叩击转复：在胸骨中部心前区拳击2~3次，如无复跳迅速做胸外按压；②胸外心脏按压；按压部位为患者的胸骨下半部；按压频率100次／分。无论单人操作还是双人操作，按压与通气的比率30：2（胸外按压30次再行人工呼吸2次，周而复始）。4、电除颤凡有室颤者应立即电除颤，“盲目”除颤可使复苏率明显提高。仅进行1次双相波电击，以保持心脏按压的连续性。5、复苏药物肾上腺素为一线用药，因能使室颤波变粗，有利于除颤；胺碘酮是复苏的首选抗心律失常药物；阿托品在心动过缓时用，如无效给予临时起搏；多巴胺、间羟胺在低血压时用。6、复苏后支持治疗包括治疗原发病（如急性心肌梗死、心律失常、水电解质平衡紊乱等）；保护脑细胞，防止脑水肿（甘露醇脱水、低温疗法、激素的应用等）；纠正酸中毒（碳酸氢钠用于有高钾血症、酸中毒、三环类抗抑郁药过量以及长时间心脏停搏的患者）；维持有效循环（多巴胺、间羟胺。肾上腺素等，药物无效可应用主动脉内气囊反搏术）；维持呼吸功能（给氧、机械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林）；防治肾衰竭；防止继发感染等。呼吸机常用机械通气方式、模式、基本参数设置【适应证】1、心肺复苏。义煤总医院重症医学科42、各种呼吸衰竭。3、特殊目的的机械通气（如全麻术后病人复苏）。【禁忌证】1、大咳血并呼衰。2、气胸、张力性肺大泡、多发性肋骨骨折、低血压、脑缺血。【通气方式】【通气模式】1、容量控制————助-控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）2、压力控制————助-控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）3、自主呼吸————无自主呼吸、呼吸中枢驱动能力差、呼吸肌无力和疲劳者禁用【基本参数设置】（适用于大多数呼吸功能较差的病人）1、指令频率（MR）：10~20次/分2、潮气量（VT）：5~10毫升/kg3、分钟通气量（MV）：4~10L/分4、气道压力（PIP）：15~25cmH2O5、吸呼比（I：E）：1：1~1：36、压力支持（PSV）：5~20cmH2O7、触发敏感度：压力触发：-1~-2cmH2O；流量触发：3~5L/分8、吸入氧浓度：0.21~19、PEEP：2~20cmH2O10、送气流速：30~70L/分11、VAPS方式：开，压力控制设置在4~10cmH2O12、通气方式：根据病人情况而定营养支持治疗常规【能量计算】总能量20~40kcal/kg/d；总液体量：30~40ml/kg/d糖：3~4g/kg/d；脂肪：1~1.5g/kg/d；蛋白：1~2.5g/kg/d；钠：7~11g/d；钾：3~6g/d；钙、镁、磷适量；水溶性及脂溶性维生素、微量义煤总医院重症医学科5元素和谷氨酰胺等视病情加用。【热氮比】100~150：1gN【营养支持原则】能肠内，不肠外；不能肠内，先肠外，尽快转向肠内。【支持方法】一、肠外（TPN）：1、药物：10%、50%葡萄糖；30%、20%脂肪乳、力能MCT；8.5%、11.4%乐凡命；10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙；25%硫酸镁；水乐维他、维他利比特、安达美、力肽、格利福斯等。2、配置方法：全部混装入三升袋（最后缓慢混入脂肪乳）。3、输注途径：（1）中心静脉-糖最终浓度小于20%，可长时间使用。（2）外周静脉-糖最终浓度小于12~15%，氨基酸浓度小于8%；疗程小于两周。4、输注方法：（1）持续滴注-主要的输入方法，全天量于24h均匀输入。（2）循环滴注-全天量于12~18h输完（使用原因：减少输注营养物对机体生理状况影响，持续高糖可刺激胰岛素高水平分泌，抑制脂肪分解，导致脂肪肝）。二、肠内（EN）1、食物种类（1）要素饮食-百普素（短肽AA），1500~2000ml/d，主要用于消化能力特差、重症坏死性胰腺炎等病人。（2）整蛋饮食-能全力、瑞素等。1500~2000ml/d，可用于大多数危重病人。（3）匀浆膳和混合奶-主要用于病情较轻的病人。2、输入途径：经口、经鼻胃管、经鼻空肠管、经胃空肠造瘘管。3、输入方式：（1）一次性投入：一般于10~15分钟注入，易呕吐、腹疼，少用。（2）间歇性输注：每隔3~4h输注一次，用于胃肠功能较好的病人。义煤总医院重症医学科6（3）连续输注：20~24h内连续输注，用于病情较重、胃肠道功能较差的病人，优点病人耐受性较好。（4）循环滴注：多于夜间进行。4、肠内营养注意事项（1）开始营养物浓度要稀释，从1/4~1/2开始，量从25ml/h开始，渐增加至50、100ml/h，6~24h后逐渐增加输注速度。（2）抬高床头30°。（3）出现腹泻原因有：输注速度太快、食物浓度过高，肠道菌群失调等。【营养支持氮平衡监测】氮平衡（g/d）=氮摄入量－（尿素氮+4g）【不同情况下尿氮丢失量】1、非应急状态下饥饿：小于8g/d；2、轻度应激（择期手术）：8~12g/d；3、中度应激（多发创伤）：13~18g/d；4、重度应激（脓毒血症）：大于18g/d。【热卡计算】1、1克糖：4kcal2、1克脂肪：9kcal3、1克蛋白：4kcal镇痛、镇静、抗躁狂、肌松药物使用常规（以体重70kg计算）药名及作用范围间断用药持续用药镇痛吗啡（10mg/支）0.01~0.5mg/kg/次ivq1~2h即：0.7~35mgivq1~2h（70kg常用量范围2~10mg/次）0.07~0.5mg/kg/h泵入即：4~35mg/h（70kg常用范围2~10mg/h）芬太尼（0.1mg/支）0.35~1.5ug/kg/次ivq0.5~1h即：25~100ug/次（70kg）0.7~10ug/kg/h泵入即：50~700ug/h（70kg常用范围25~100ug/h）杜冷丁（50mg/支）50~100mg/次ihimiv不提倡持续用镇静安定（10mg/支）0.03~0.1mg/kg/次ivq0.5~6h即：2~7mg/次（70kg）不提倡持续用义煤总医院重症医学科7咪唑安定（10mg/支）0.02~0.08mg/kg/次ivq0.5~2h即：1.4~5.6mg/次（70kg）0.04~0.2mg/kg/h泵入即：2.8~14mg/h（70kg常用范围3~7mg/h）异丙酚（200mg/支）不提倡0.35~4.8mg/kg/h泵入即：20~300mg/h（70kg）躁狂氟哌啶醇（5mg/支）0.03~0.15mg/kg/次imq0.5~6h2~10mg/次（70kg）0.04~0.15mg/kg/h泵入即：3~10mg/h（70kg）肌松剂哌库溴铵（4mg/支）60~80ug/kg/次iv重复给药为首次即量的1/4~1/3视情况可静滴维持，剂量增大，肌松时间延长。阿曲库铵苯磺酸（25mg/支）0.3~0.6mg/kg/次iv诱导，半小时后可再给首剂1/3量维持。即：首剂25~50mg/次（70kg）视情况可静滴维持或重复应用（6~10次）。维库溴铵4mg/支首次0.08~0.1mg/kg/次iv追加剂量：0.03~0.05mg/kg/次（一般首次给药后30~40分钟）0.5~1.0ug/kg/min即：2.1~4.2mg/h（70kg）注：60~80kg的病人可参考此剂量范围，用上述药物配置微量泵时，要简洁易算，一般配置一次持续使用时间以6~8小时为宜。急性呼吸窘迫综合征诊疗常规【概念】急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡-毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。【诊断】一、急性肺损伤（ALI）诊断标准：1、急性发病；2、氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg；3、胸片可有或没有浸润性阴影；4、肺毛楔压（PCWP）≤18mmHg或无左心衰的表现。二、ARDS诊断标准除氧合指数≤200mmHg，余同ALI。三、ARDS柏林定义1、时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。2、胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。3、肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果义煤总医院重症医学科8不存在危险因素，则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除流体静力型水肿。4、氧合状态：（1）轻度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≤5cmH2O（2）中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O（3）重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1000m，校正因子应计算为PaO2/FIO2×（大气压力/760）。【处理】治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。由于目前ARDS发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。一、病因治疗如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。二、肺外脏器功能的支持治疗ARDS病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上ARDS患者多死于多脏器衰竭（MOF），故肺外脏器功能支持非常重要。1、循环支持：ARDS时肺间质和肺泡水虽然增加，但肺血