口服肠内营养的临床应用

·专家论坛·口服肠内营养的临床应用陈焰（浙江大学医学院附属第二医院消化内科，杭州310009）基金项目：浙江省医药卫生一般研究项目（2011KYA071）通讯作者：陈焰，电子邮箱：[e-mail]肠内营养和肠外营养都是临床营养治疗中极为重要的方法，是临床医学治疗中的一个重大飞跃。由于肠外营养的长期使用会引起诸如肠黏膜萎缩、肠道屏障改变、肝胆系统功能紊乱等系列问题，肠内营养在临床上的应用日趋受到重视。口服是最理想的肠内营养给予途径，这种方式最符合生理特点，患者容易接受，依从性好。按口服肠内营养量的多少分为口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）或部分肠内营养（partialenter-alnutrition，PEN）及全肠内营养（exclusiveenteralnutrition， EEN或totalenteralnutrition， TEN）两种，其中以ONS应用最为广泛。口服肠内营养能否顺利执行取决于两个条件：①该口服营养液需要比较好的口味，这样患者才可以持续口服摄入；②患者的自身条件可以坚持口服，也就是说，患者的口腔和胃肠道途径通畅，同时患者必须是可以积极配合治疗的非重症患者。近年，随着各种肠内营养液的不断改善，口服肠内营养的价值日益提高。1口服肠内营养剂的类型1.1整蛋白型口感好，适合口服，是最常用的口服营养液，可进一步分为3种。1.1.1平衡型：平衡型（balancedstandardtype）按照是否含有部分特定营养素成分，分为含或不含膳食纤维型制剂、含或不含中链甘油三酯型制剂等。按照剂型不同，可分为粉剂和液体制剂。粉剂包括整蛋白型肠内营养粉剂，如安素（Ensure）、能全素（Nutrison）等。液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂，如瑞素（Fresubin）；整蛋白型肠内营养混悬液，如能全力（TPF）。这种类型的营养液口感好，营养平衡，适合大部分患者。1.1.2疾病特殊型：包括糖尿病型肠内营养乳剂，如瑞代（FresubinDiabetes）；肿瘤病型肠内营养乳剂，如瑞能（Supportan）；免疫加强型营养乳剂，如茚沛（Impact）；肺部疾病型肠内营养乳剂，如益菲佳（Pulmocare）；烧伤型肠内营养乳剂，如瑞高（Fresubin750MCT）。1.1.3其他：比如适用老人和特殊疾病（遗传代谢类疾病等）的各种专用肠内营养液。1.2短肽型肠内营养制剂这类制剂的基质为单体物质短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。该类营养液口感不如整蛋白型，因此多数难以口服摄入，但是部分产品比如百普素等相对口感有所改善，有的患者可以坚持口服摄入，也属于ONS。2ONS的临床应用2.1疾病相关营养不良患者口服肠内营养对本身已经有营养不良的患者尤其重要。最近一篇综述[1]回顾了481篇ONS对各种疾病相关的营养不良的作用，挑选出37篇合格的文献，比较了ONS对健康影响的经济价值，发现口服营养对营养不良患者的健康经济效益是比较好的。2013年发表了一篇包括4400万住院例数的的大型回顾性研究[2]，文章研究了这些患者的住院时间、费用和30天再次住院率，发现使用ONS可显著降低住院时间、住院期间费用和再次住院概率。鉴于营养不良在住院患者中发生率较高，该研究结果提示使用ONS可有助于医疗保健系统以较低成本改善住院结局（表1，表2）。另一项系统回顾[3]则分析了ONS对再次住院率的影响，包括了9个RCT研究，结果显示ONS可以明显降低患者的再次住院率，尤其是老年患者，认为ONS有良好的健康经济效益。2014年印度的一项随机对照开放研究[4]，对106对营养不良的住院患者或对照在住院期间及出院后一共进行口服营养液治疗（每日通过ONS提供432kcal能量）共12周，发现ONS可以有效地改善患者的营养不良情况和功能状况。德国也有人研究了114例良性消化疾病导致的营养不良患者，让患者随机口服3月的ONS或者仅进行营养咨询。结果显示，3月后口服ONS组患者的健康状态和生活质量明显高于对照组，虽然口服组费用高于对照，但是作者认为口服ONS仍有好的性价比[5]。这些证据都显示ONS对于治疗各种疾病导致的营养不良都有独特的重要地位和良好的经济效应。2.2肿瘤由于肿瘤患者、尤其是终末期患者，多存在营养不良甚至严重营养不良。这类患者预后差，对这些肿瘤患者加强营养可以明显减少治疗中的各种毒副作用，缩短患者住院时间，减少并发症，改善患者的生活质量。如果患者的食物摄入无法满足需求，这个时候就非常需要ONS。对多数有明显体重减少的住院肿瘤患者，ONS可以明显增加体重，减少并发症和缩短住院时间，其作用毋容置疑。多项研究显示对已经有明显营养不良的肿瘤患者，或者存在营养不良的高危因素的肿瘤患者使用ONS有较好效果，但是对仅仅是轻度营养不良的患者，ONS的疗效尚不肯定[6]。有作者回顾了12项针对接受化疗或放疗的头颈部表1ONS使用对预测的病例治疗费用的影响至少随访1天随访1天至3年随访1天至2年随访1天至1年任何ONS的使用对于病例治疗的费用（SE）所产生的影响-$3694（$10.47）-$4473（$11.69）-$4873（$12.5）-$5519（$14.25）预测的病例治疗的费用，不使用ONS$20,664$21,522$22,028$22,950预测的病例治疗的费用，使用ONS$16,969$17049$17,155$17,431由于ONS的使用而引起的变化-17.88%-20.78%-22.12%-24.0%观察值的数量，n862,960735,636670,823566,682注：依患者随访时间进行分层，患者病情从至少随访1天组到随访1天至1年内组逐渐加重，可以看出，ONS对于病情最重组别的住院期间费用具有最大的益处（费用减少24.0%）；对于健康状况最好的组别而言，ONS对于住院期间费用的益处稍小一些，但是仍然很明显（费用减少17.88%）。表2ONS使用对患者再次住院概率的影响至少随访1天随访1天至3年随访1天至2年随访1天至1年任何ONS的使用对于再次住院（SE）概率所产生的影响-0.0231（0.00204）-0.0475（0.00225）-0.0504（0.00235）-0.0550（0.00254）预测的再次住院概率，不使用ONS0.3430.3690.3770.391预测的再次住院概率，使用ONS0.3200.3220.3270.336由于ONS的使用而引起的变化-6.7%-12.7%-13.3%-14.1%观察值的数量，n862,960735,636670,823566,682注：依患者随访时间进行分层，患者病情从至少随访1天组到随访1天至1年内组逐渐加重，可以看出，对于病情最重的患者，使用ONS之后能够产生最大的益处，可减少14.1%的再次住院概率。癌症患者实施ONS的临床结局，比较营养状况、生活质量及死亡率，结果发现对这类癌症患者，ONS的疗效尚不肯定[7]。墨西哥的一项研究[8]观察进展期非小细胞肺癌患者口服补充含有二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid）的肠内营养，发现可以明显改善患者能量摄入，减少乏力、纳差和神经症状。2.3克罗恩病克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）是一种特殊的慢性非特异性肠道炎症疾病，近年在我国呈急剧增加趋势。在CD的治疗中，肠内营养有着极其重要的地位。已经有许多文献显示肠内营养对CD的有力作用。营养支持不但可以改善患者的营养状态，提高生活质量，减少手术并发症，还可以诱导和维持CD的缓解，促进黏膜修复，改善自然病程[9]。因此，中国炎症性肠病营养支持共识[9]认为将IBD的营养支持称为“营养支持治疗”更加合适。对于CD，肠内营养疗法较其他药物治疗有显著的优势，它没有药物的相关不良反应，特别是在长期治疗过程中，可有效地减少皮质激素的应用，对病情的预后有明显的改善[10]。2006年GUT杂志报道了50例CD患儿进行肠内营养治疗，该研究对这些患儿进行100%肠内营养或50%肠内营养治疗（其余50%摄入普通饮食）共6周，发现两种方法均可以明显降低疾病活动指数，改善患儿的症状和活动指数，而且前者疗效好于后者，提示肠内营养占摄入能量比例越高，其疗效越明显[11]。其他研究[12]也提示，肠内营养对CD的治疗是呈剂量效应的。CD患者在诱导缓解治疗中常需要采用EEN，至今还不清楚EEN到底是通过管饲还是通过口服更加有效。一般口服都是每天分成3~4次服用，因此每次摄入的容量必须到达一定的体积才可以达到需求[13]。对于一些肠道功能还不很好的患者，管饲可以相对缓慢地让患者吸收营养液，而且不需要考虑口味的问题，因此如果需要长期的EEN，一般还是选择管饲[13]。在疾病缓解或部分不能耐受鼻饲的患者，可以改用PEN，这时候ONS开始发挥重要作用。目前绝大部分研究显示要素膳和非要素膳对控制CD炎症的疗效相当，选择何种肠内营养剂常常与口味、价格等因素有关。如果肠内营养剂的口味患者容易接受（如syrups），则肠内营养哪怕是EEN的实施就容易得多[13]。ONS相对价格低，如果摄入的量较多，其疗效确定。但其主要问题是ONS需要患者有一定的胃肠功能，部分重症患者耐受肿瘤代谢与营养电子杂志2015年3月第2卷第1期ElectronJMetabNutrCancer，Mar.2015，Vol.2，No.1·11·肿瘤代谢与营养电子杂志2015年3月第2卷第1期ElectronJMetabNutrCancer，Mar.2015，Vol.2，No.1·10··专家论坛·口服肠内营养的临床应用陈焰（浙江大学医学院附属第二医院消化内科，杭州310009）基金项目：浙江省医药卫生一般研究项目（2011KYA071）通讯作者：陈焰，电子邮箱：[e-mail]肠内营养和肠外营养都是临床营养治疗中极为重要的方法，是临床医学治疗中的一个重大飞跃。由于肠外营养的长期使用会引起诸如肠黏膜萎缩、肠道屏障改变、肝胆系统功能紊乱等系列问题，肠内营养在临床上的应用日趋受到重视。口服是最理想的肠内营养给予途径，这种方式最符合生理特点，患者容易接受，依从性好。按口服肠内营养量的多少分为口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）或部分肠内营养（partialenter-alnutrition，PEN）及全肠内营养（exclusiveenteralnutrition， EEN或totalenteralnutrition， TEN）两种，其中以ONS应用最为广泛。口服肠内营养能否顺利执行取决于两个条件：①该口服营养液需要比较好的口味，这样患者才可以持续口服摄入；②患者的自身条件可以坚持口服，也就是说，患者的口腔和胃肠道途径通畅，同时患者必须是可以积极配合治疗的非重症患者。近年，随着各种肠内营养液的不断改善，口服肠内营养的价值日益提高。1口服肠内营养剂的类型1.1整蛋白型口感好，适合口服，是最常用的口服营养液，可进一步分为3种。1.1.1平衡型：平衡型（balancedstandardtype）按照是否含有部分特定营养素成分，分为含或不含膳食纤维型制剂、含或不含中链甘油三酯型制剂等。按照剂型不同，可分为粉剂和液体制剂。粉剂包括整蛋白型肠内营养粉剂，如安素（Ensure）、能全素（Nutrison）等。液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂，如瑞素（Fresubin）；整蛋白型肠内营养混悬液，如能全力（TPF）。这种类型的营养液口感好，营养平衡，适合大部分患者。1.1.2疾病特殊型：包括糖尿病型肠内营养乳剂，如瑞代（FresubinDiabetes）；肿瘤病型肠内营养乳剂，如瑞能（Supportan）；免疫加强型营养乳剂，如茚沛（Impact）；肺部疾病型肠内营养乳剂，如益菲佳（Pulmocare）；烧伤型肠内营养乳剂，如瑞高（Fresubin750MCT）。1.1.3其他：比如适用老人和特殊疾病（遗传代谢类疾病等）的各种专用肠内营养液。1.2短肽型肠