癌痛规范化治疗流程及病历书写要点

癌痛规范化诊疗流程及病历书写要点1.医院示范病房组织落实情况(10分)(1)组织机构(2分)(2)制度建立(3分)(3)管理评估(2分)(4)人员参与(3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)(1)组织管理(10分)(2)疼痛评估(16分)(3)疼痛规范化治疗(43分)(4)患者教育(4分)3.药剂管理(15分)(1)人员参与(4分)(2)药品配备(3分)(3)处方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM评分标准（100分）2（63分）规范化诊疗流程1疼痛筛查2疼痛评估3疼痛诊断4规范治疗6出院5动态评估1疼痛筛查疼痛筛查疼痛---进一步全面评估无痛---后续随访筛查2疼痛评估疼痛评估评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态常规评估医护人员主动询问有无疼痛常规评估疼痛病情进行相应的病历记录列入护理常规监测和记录内容鉴别爆发痛原因入院8小时内体温单量化评估最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况入院8小时内量化评估面部表情评估量表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻最常用——NRS+VRS全面评估疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）社会心理因素既往史•入院24小时内•入院3天内或稳定后•不少于2次/月BPI表3疼痛诊断疼痛诊断病因癌症癌症治疗或操作并发或者非肿瘤疾病病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛特殊癌痛综合征4规范治疗治疗方法病因药物止痛非药物治疗轻度（1-3）分正使用镇痛药物患者满意患者不满意继续原药物剂量调整或药物转换未使用镇痛药物NSAIDs中度（4-6分）阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助药物未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型正使用镇痛药物剂量调整、药物转换、滴定流程I/II、辅助药物重度（7-10分）阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助用药未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型正使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型药物转换——等效剂量美施康定针美施康定片奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h药物转换示例如：目前应用美施康定60mgq12h。因爆发痛应用吗啡10mgih，3次。伴恶心、呕吐不能耐受。转换缓释剂型：1/2剂量，q12h给予100%的等效镇痛剂量或加量25%按3:2比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂计算24小时药物总量（固定量+解救量），转换为吗啡片剂阿片类药物转换的原则160mg*2+10mg*3*3=210mg2羟考酮140mg3100%剂量，140mg4奥施康定70mgq12h滴定流程I滴定流程II预防处理不良反应便秘：同时处方通便药物恶心、呕吐眩晕过度镇静瘙痒尿潴留谵妄呼吸抑制阿片类药物的不良反应防治•对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量•用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响阿片类药物的不良反应防治患者及家属宣教疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处与医务人员交流至关重要疼痛大多可通过药物缓解按时服药止痛药常见不良反应罕见成瘾镇痛需要合适的药物及合适的剂量疗效目标患者疼痛评分≤3分24小时内爆发痛次数≤3次通过滴定控制疼痛时间≤3天目标123疼痛记录单诊断疼痛评分疼痛分类药物治疗不良反应6出院随访出院随访电话随访门诊就诊记录疼痛日记病历书写要点入院记录现病史：癌痛及治疗简述体格检查：NRS评分为第5项生命体征首程全面评估需在24小时内完成建议首程中记录或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录诊疗计划中有评估及治疗日常病程时间：体现常规、动态评估疼痛不稳定--随时记录更换药物----随时记录疼痛稳定----至少每3日记录内容：体现量化、全面评估NRS评分癌痛、治疗及不良反应更换药物疼痛稳定时再次全面评估药物加量疗效及副作用爆发痛有爆发痛随时记录病程癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分目前治疗是否需要调整加用其他治疗多科会诊出院记录诊疗经过：概括癌痛治疗情况出院记录出院医嘱：癌痛治疗副作用处理院外随访联系电话无痛睡眠无痛休息无痛活动谢谢！