急诊PDCA质量管理

急诊PDCA质量管理急诊科主任医师肖彪运用PDCA进行医院急诊质量管理是一项复杂的系统工程，在这样错综复杂的过程中，我们应该怎么抓，抓什么？国内外的实践证明，只要抓住持续质量改进这个核心，质量就会不断提高，也就会适应和满足患者需求的不断变化。PDCA质量管理已成为现代质量管理的精髓和核心，不论TQM还是ISO9000标准，都把PDCA质量管理作为永恒的目标。美国许多大型医院急诊在实施PDCA质量管理获得巨大成功之后，于上世纪80年代初，组织21家医院急诊开展一项医疗服务质量改进的国家示教工程，结果取得了疗效提高，费用降低，就诊时间缩短的显著效果，因此在全美医院大力推广PDCA质量管理这一先进方法。北京协和医院为了实现高效率、高质量、低费用的目标，于2008年，选择最能反映医院质量、效率、效益的“平均住院日”指标为突破口，应用PDCA质量管理的原理和方法，结果使平均住院日由2008年的22.23天缩短到2010年的12.54天，成为北京市三级医院平均住院日最短的单位，因而在2011年获得北京市卫生局医院质量管理奖。在科学技术飞速发展和医疗市场竞争日益激烈的今天，大力推行PDCA质量管理有其重要的现实意义和战略意义。现对持续质量改进的特点、措施和方法作一概述：一、急诊PDCA质量管理特点1.目的性：以病人为中心，满足病人一切必要的合理的需求为目的。2.持续性：急诊PDCA质量管理是一种不间断的活动过程，只有起点没有终点，只有不断创新，才能不断满足病人的要求。3.主动性：急诊PDCA质量管理是要在工作中找问题，而不是让问题等改进。4.全过程性：急诊PDCA质量管理注重过程管理，环节质量控制，从输入到输出，要全过程满足病人的要求。5.竞争性：改进就是竞争，只有不断改进，才能保持竞争优势。6.创新性：改进不等于创新，但改进是创新的基础，ISO9000标准提示：急诊PDCA质量管理不仅是符合标准要求的改进，还包括创新性改进，也就是从渐进的日常持续改进，直至战略性项目的改进（创新）。7.效益性：急诊PDCA质量管理的最终衡量标准是看效益，看是否实现了高医疗质量、高病人满意率、高经济效益。二、急诊PDCA质量管理的措施和方法(一)急诊PDCA质量管理对领导的要求：1.领导重视是关键，院领导要对急诊PDCA质量管理作承诺，并使急诊PDCA质量管理成为一种制度。2.急诊PDCA质量管理必须发动全员参与，这是成功的基础。3.领导要善于组织、策划、指导、协调、及时解决急诊PDCA质量管理中的阻力和困难。4.对员工进行急诊PDCA质量管理方法的培训，如统计技术、循征医学等。5.要为跟踪急诊PDCA质量管理，规定指导和评审的目标，不断促进急诊PDCA质量管理的健康发展。（二）急诊PDCA质量管理的组织形式：1.质量管理小组（QC小组）：这是由本专业的员工组成的急诊PDCA质量管理小组，主要进行本专业范围内的质量改进。2.跨专业研究小组：这是由不同专业组成的专题研究小组，通常是承担突破性项目。3.网络式管理：急诊PDCA质量管理建立由管理人员、员工密切配合的交互网络管理模式，工作中人人都觉得自己是系统的主人。管理者更多的是指导、协调，而一改过去那种只管检查的做法。（三）急诊PDCA质量管理的内容：1.质量体系的改进是重点：要随着客观需求的变化不断健全、完善和改进质量管理体系是质量改进的重点。2.优质、降耗是核心：如何实现最好的医疗服务，最低的医疗成本，是医院质量改进的核心。3.医疗安全是关键：医院服务对象是人，医疗安全是第一需要。减少医疗缺陷，杜绝医疗事故的发生，追求医疗零缺陷，确保医疗安全，是医院质量改进的永恒目标。4.员工职业素质的提高是保证：坚持不断提高员工的职业道德素质和业务素质，是实现质量改进的保证。（四）急诊PDCA质量管理的方法：1.搜集信息：信息是质量改进的基础和源泉。从各方面的检查、考核、评审的结果；从病人满意度调查；从差错事故；从病人的投诉等所获得信息，为质量改进提出课题。2.水平对比：这是最具有挑战性的质量改进方法。它是与具有最佳业绩的或顶尖级的同专业、同行业竞争对手对比，找出自己的差距，实现赶超。运用适合本行业特点和需要的质量改进技术：（1）PDCA循环法：这是质量改进中最通用、最有效的方法。（2）作业流程重组：它表现在质量、成本、效率和服务四个方面综合能力，对医疗和服务等过程的改进是持续质量改进的重点。（3）风险管理和医疗缺陷管理：就是排查风险和缺陷，通过持续质量改进，把医疗风险（潜在的不安全因素）和医疗缺陷降低到最低限度。（4）临床路径：这是不断改进、优化治疗方案，以达到提高疗效、降低成本的一种方法，这是医生参与质量改进的主要途径。（5）医疗需求评估与循证医学：它们共同的特点都是重视调查研究，高质量的收集资料，得到准确的数据，对研究资料作出分析评价，在此基础上作出决策，求得改进。（6）整体护理：整体护理是通过护理程序，对病人评估、诊断、计划、实施、评价、改进来进行的，这既是整体护理模式，也是护理工作持续质量改进的模式。（7）统计技术：统计技术是质量管理的工具，是促进持续质量改进的有力武器。“病历检查电子分析系统”在医院医务部病历质量管理中的应用急诊医疗质量管理是医院管理的核心之一，病案质量管理又是医疗质量管理的基础。所以，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院管理工作的重中之重。1PAIN（计划）体现了有章可循、有法可依，力求实现甲级病案率在95%-以上的目标。1.1成立病案管理委员会主任由主管业务的副院长兼任；副主任由职能科室即医务科科长兼任；委员由各临床科室主任及高职医务人员组成。其主要职责为：制定、修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行；检查病案质量；总结、分析疾病的诊治经验，开展新项目、新业务、新技术。1.2参照病案规范化管理涉及的主要法律、法规：《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》、《综合医院分级管理标准》、《医院评审标准实施细则》，结合我院实际情况，通过“病案管理委员会”研究，制定一套具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如：《病历书写基本规范》、《住院病历质量考核要点》、《住院病历质量考核奖惩办法》、《医院工作人员职责》、《医嘱制度》、《查房制度》《签名制度》、《交、接班制度》《知情同意签字制度》、《会诊制度》等。２ＤＯ：（实施）执行ＡＣＥＩＯＮ的精神，它体现了有章必循、有法必依，将ＰＡＩＮ的精神下发到各相关科室，这是ＰＤＣＡ循环的关键环节。２.1规章制度层层下达,从“案管理委员会”到各位委员再由委员即各临床科室负责人向本科室医务人员传达，强调此项工作的重要性。必要时由院主要质控人员亲自下科室指导、贯彻。2.2各临床医务人员必须认真学习，领会内容，严格按着制度的要求执行。在具体工作中，如有不同意见，以我院制度为准。3CHECK：（检查）3.1环节质量检查首先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，在病案送达病案室之前由科室负责人把关，保证病历书写的质量。此过程不列为病历等级评定的内容，但可以作为内部人员综合考核的项目。3.2终末质量检查即在病案送达病案室之后，由质控人员通过对病历书写质量的检查来评定病历的等级，计算甲级病案率。一般情况，质控人员每周检查一次，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改$并于规定期限返还病案室。3.3定期以有奖答卷形式考核临床医务人员对制度的掌握情况。3.4制定“住院病案质量考核月报”，每月同“不合格病案”、“优秀病案”一起在院内显著位置展出。4ACTION：（处置）规范、借鉴、总结经验。4.1每月召开一次“病案管理委员会”全体会议，旨在总结前一阶段工作，采取纠正和预防措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。如对制度的内容有修改和补充，可随时组织召开会议，予以决策并下发到各科室。4.2根据考核结果，参照《病历质量考核奖惩办法》进行奖优罚劣，每月兑现。如此，完成一个PDCA的循环。将每一轮遗留问题转入下一个循环，从而形成一个循环上升的闭环，以实现我院病案质量管理水平的提高和持续改进。ISO9001：2000国际质量管理体系是目前现代化医院管理非常流行的管理体系之一，它在医院质量管理方面起到的作用在世界范围内得到了公认；而病历在依法治院的今天，它的功能从临床科、教、研资料数据库一跃成为“举证责任倒置”最具说服力的书证。因此，运用新的管理手段，加强病历质量管理，是十分必要的。运用ISO9001质量管理方法来加强病历质量控制一直是我们的管理目标，而我们运用的ISO9001管理体系的核心方法之一就是“PDCA循环管理法”。在整个病历质量控制管理中发现：医务部在病历质量检查过程中，均是手写病历检查表，虽然对于每一份病历出现的每一个问题都进行了分析整改，但是缺乏整体病历质量问题的系统分析，从而影响了医务部对全院病历质量问题的整体分析和评价，进而影响到病历质量管理中纠正和预防措施的制订和实施，阻碍了病历质量管理体系的有效性和持续改进。引入“病历检查电子分析系统”以后，医务部在病历检查标准的制订、病历检查，以及对检查结果的分析处理和采取的纠正和预防措施等几个管理环节上，实现了“PDCA循环”，符合了ISO9001；2000质量管理体系的要求。这样，医务部发现问题能及时反馈处理，做到依法质控病历，提升病历质量，同时也进一步加强了医疗质量的管理(2)。1．PDCA的概念PDCA循环法又叫“戴明环”，是一种动态循环的管理模式，是全面质量管理的基本程序，它最早是由世界著名的质量管理大师戴明博士所倡导的，是一种科学的系统的思维方法和管理程序:P-Plan,策划、计划;D-Do，执行、实施;C-Check，检查、评价、诊断;A-Action，总结、处理、提高。PDCA循环以其特有的这四个阶段，不断循环而形成了一种管理系统，这一系统是由一组共同作用而又彼此独立的一系列管理环节组成的，通过这一系列的管理环节来使得管理问题得到解决，PDCA动态循环作为一种科学管理模式有着严密的逻辑性，是一个不断前进的循环系统，每完成一个循环，整个系统就会提高一步，它所独有的“总结、处理、提高”阶段，是一个螺旋上升的过程，在实现一个阶段性目标的同时，管理水平也提高了一步，下一个循环便可以从一个更高的起点开始。现代管理理论认为，有效的管理活动应该是一个持续改进与提高的过程，PDCA循环法将帮助我们最终达成我们的质量管理目标(3)。2．“病历检查电子分析系统”的原理及模块组成“病历检查电子分析系统”的功能模块大致分为：“病历检查评分标准设置”、“病历检查数据录入”、“各项病历质量指标分析”以及“病历检查处理报告”等四大功能模块，分别包含了ISO9001：2000质量管理体系中PDCA循环管理系统中的“P-D-C-A”四个控制环节。系统中“病历检查评分标准设置”功能模块分为“病历检查项目”及“病历检查类别”两个选项按钮，我们以辽宁省下发的《病历书写基本规范》为基础，建立并完善“病历检查评分标准”做为病历检查评分的依据，见例表1：例表1：病历首页检查评分标准项目要求问题扣分标准缺项、填写不全或错误0.5分/项药物过敏栏空白或填写错误1分未填写病理诊断1分入院情况1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。2、准确填写首页各项，不能空项。缺主治医师签字、代签、签错5分/处诊断缺乏依据5分/项遗漏重要诊断3分/项诊断表述不当2分/处首页15出院诊断确切、依据充分、主次排列有序诊断顺序不当1分注：我们按照病历书写规范的各项标准，对每一份抽查的病历进行综合评分并记录。（此项标准设置相当于“PDCA循环管理法”中的P环节）这套系统里的“病历检查数据”录入功能模块就是医务部将日常检查或者抽查的病历检查结果实施电子录入的过程，然后系统根据病历检查标准自动进行评分和评价。录入内容见例表2：例表2：现(出）住院病历检查记分表患者姓名：病历号：床号：管床医师：上级医师：住院日期:检