重度自闭症儿童模仿能力训练的个案分析-赵娟

重度自闭症儿童模仿能力训练的个案分析?赵娟(浙江省杭州市杨绫子学校)一、研究对象(一)个案基本情况晨晨(化名),男,8岁(截止至2009年2月研究开始时),独生子女。他的母亲29岁生下他。他是母亲的第1胎,由产钳夹出。5个月会喃语,1岁会说有意义的单字,2岁会说2?3个字的语词,2岁半一次高烧后出现电报语,而后语言严重退化,只会发“啊”“咿”和“哦”等语音。有比较明显的刻板行为,总是将某些物品放在固定的位置,不许他人移动。出生以来主要由母亲照顾。父亲工作繁忙,无暇对他照料和教育。晨晨于2008年9月入读培智学校学前班,在校期间表现为注意力难以集中,坐不到1分钟就四处走动,跑离教室的行为频繁;无目光对视;偶尔发出简单重复的音节;有时会站在教室角落看着窗外或摆弄小球,玩小球的形式非常单一,总是不停地翻转或用手指敲击;对教师的教学行为和同学的言行不关注、无反应,游离在集体之外,不参与学习活动;听到马路上的汽车报站声表现出“侧耳倾听”的状态;喜欢触摸有纹路的东西,如网格带和塑料小篮子。(二诊断与评估4岁时,母亲带其至杭州市第七人民医院检査,被诊断为患有自闭症,韦氏智力测验测量结果为重度智力残疾。用《儿童自闭症评定量表》(CARS)测定为50分,属重度自闭症儿童。训练前,研究者利用《自闭症儿童发展及行为量表》中的模仿能力领域共计16个项目对其进行了评估,评估结果为:模仿能力分数为4分,相对应的发展年龄为1岁3个月。二、实施过程训练时间安排为每周5节课,每次35分钟。训练形式是一一训练,家长陪同参与训练全过程。训练分三个阶段:建立信任关系、训练先备技能和训练模仿能力。(一)阶段一:建立信任关系(2009年3月)晨晨第一次进入训练室,面对陌生的环境,一直沉浸在自己的世界里,表现出“视而不见”“听而不闻”的状态,对研究者表现出回避和抗拒的行为。为了让他在训练室里建立起安全感,研究者尽量顺从他,在一旁静静地陪伴他。当他听到窗外的汽车报站声后发出“啊哦哦”的声音时,研究者也发出同样的声音,以模仿他来引起他的注意。自闭症儿童与玩具建立关系比与人建立关系更快更容易。研究者在训练室放置了晨晨喜欢的玩具——沙槌、拨浪鼓、响板。他摇动玩具,玩具发出声音,这令他着迷。虽然他玩玩具的方式单一、刻板、重复,要么是摇一摇,要么是拍一拍,研究者都尽量给予支持和鼓励,不强迫他改变。与此同时,研究者也拿起同样的玩具模仿他的样子摇动或拍打。该阶段以个案自主活动为中心,他愿意做什么就做什么,研究者不干涉,只跟随他的行为引导,并模仿他的手势、身体动作以及发音等。需要说明的是,研究者只模仿其适当的行为,而自我刺激行为或攻击性行为不去模仿。(二)阶段二:训练先备技能(2009年4月?5月)待晨晨与研究者之间相互熟悉并建立起信任关系后,训练进入第二阶段——训练先备技能,如安坐、专注力、目光对视训练,这是后续训练的前提。1.安坐训练考虑到晨晨坐不到1分钟就四处走动、跑离教室的行为频繁,研究者在训练初期先带他到操场上跑几圈、滑滑梯或爬楼梯,待其身体疲累后带其至训练室进行安坐练习。训练方法有:(1)环境安置法。把训练桌椅沿墙角放置,让他坐在里面,研究者与他面对面坐着,避免他起身跑开。(2)使用视觉提示板。视觉提示板上贴有“上课、1、2、3、4、下课”的标签,1、2、3、4分别代表第1、2、3、4项任务。开始训练时只贴第1项任务单,当他无法安坐时,1/咨PsychologytechniquesandApplications心理技术与应拜57立刻让他撕下“1”,接着撕下“下课”,离开坐位。随着安坐时间的延长,可依次増加任务单的数量。(3)玩桌面游戏。考虑到他喜欢触摸有纹路的东西,研究者在训练桌上放置了干燥的大豆和大米,让他一边触摸一边玩。当他有良好表现时,及时给予肯定和奖励。此训练持续3周,3周后他能在训练室安坐20分钟以上。2.目光对视训练本训练包括“看着我”和“呼叫反应”两部分训练内容。“看着我”训练:研究者与他面对面坐着,手持他喜欢的小球,举到自己眼睛的前面,并呼唤他的名字,说:“看!”当他与研究者目光接触了1秒钟,研究者立刻把小球给他。“看着我”可分解成“看”一“看着”一‘‘看着我”三个步骤来实施。在训练过程中,逐渐延长目光接触的时间至5秒钟。“呼叫反应”训练:当他在桌面活动(摸大豆、大米)中玩耍时,研究者呼叫他的名字,当他做出反应、有目光接触、并能答应“哎”时,研究者再站在2米远的地方呼叫他,同时在集体活动中叫他的名字,当他有正确反应时立即予以奖励。经过2周的训练,晨晨对研究者有了目光接触行为和呼叫应答反应。3.专注力训练晨晨注意力分散,无法专心注意眼前或周围的人、物及进行的活动。于是安排了2周的专注力训练,目的是提高他注意的稳定性和持久性。训练在桌面活动中渗透,强调活动的丰富性和趣味性,如小猫约鱼、串珠、套环、S己对、抓肥皂泡泡、拼嵌板。经过2周的训练,晨晨能专注于手中的活动8-10分钟。(三)阶段三:训练模仿能力(2009年6月?2010年5月)模仿能力训练分为五个层次:模仿玩玩具、模仿身体动作、模仿手部动作、模仿口型和模仿发声。训练以单元主题活动的形式推进,具体实施方案如下。1.第一层次:模仿玩玩具单元活动一:敲一敲时间:2009年6月上旬,共7次。目标:注视并模仿拿木棒有规律地敲击桌子、小鼓、罐子等,独立模仿时正确率达80%以上。主要活动:模仿拿木棒敲打桌子、小鼓和罐子。提升活动:模仿拿木棒轮流敲打桌子和小鼓,轮流敲打罐子和小鼓,轮流敲打桌子、罐子和小鼓。提示方法:当他不能模仿时,研究者轻扶他的手以协助他完成动作,然后慢馒放开手,让他独立完成。单元活动二:摇一摇时间:2009年6月中旬,共7次。目标:注视并模仿有节奏地摇摇铃、摇沙槌、摇手摇鼓,独立模仿时正确率达80%以上。主要活动:有节奏地揺摇铃、摇沙槌、摇手摇鼓。提示方法:当他不能正确模仿时,研究者立即让他停止,并向其示范正确的摇动方法及动作。家长扶着他的手以协助他完成动作,然后让他独立完成。2.第二层次:模仿身体动作单元活动一:模仿大动作时间:2009年6月下旬,共7次。目标:注视并模仿踏脚、拍手、摸头、摸脸、挥手、点头、弯腰等身体动作,独立模仿时正确率达80%以上。主要活动:模仿踏脚、拍手、摸头、摸脸、挥手、点头、弯腰等动作。提升活动:把若干个单一的身体动作串联起来成为一节韵律操。跟着音乐节奏进行踏脚、拍手、摸头、摸脸、挥手、点头、弯腰等身体动作模仿练习。提示方法:运用视觉提示,研究者和他一起面对镜子做动作。当他不能模仿时,家长在一旁协助他做出相同的动作,直至他能独立完成。2009年7、8月为暑假,训练暂时告一段落。研究者将晨晨前期训练的内容及方法交代给家长,让家长协助孩子在假期里复习巩固。单元活动二:利用物件模仿做动作时间:2009年9月,共21次。目标:注视并模仿洗脸、梳头、吃饭、喝水、刷牙、抹鼻等动作,独立模仿时正确率达80%以上。主要活动:研究者拿起毛巾说“洗脸”,并示范洗脸的动作。然后把毛巾放到他手中,协助他用毛巾洗脸。随后把毛巾放在他面前,研究者做出洗脸的动作,并说“洗脸”。当他模仿洗脸动作时,立即奖励他。重复以上步骤,模仿用梳子梳头、用牙刷刷牙、用纸巾抹鼻、用汤匙舀食物、用杯子喝水等。3.第三层次:模仿手部动作单元活动一:用手摸一摸时间:2009年10月,共15次。目标:注视并模仿摸头发、摸鼻子、摸眼睛、摸耳朵、摸嘴巴,独立模仿时正确率达80%以上。主要活动:模仿用手摸头发、摸鼻子、摸眼睛、摸耳朵、摸嘴巴。提升活动:同时模仿2个动作,如一手摸鼻子—手摸耳朵。7咨询与治疗■心理技术与应用Psychology:TechniquesandApplications单元活动二:模仿舌头动作时间:2010年1月中旬,共8次。目标:模仿舌头的动作(向前伸出、向左、向右、向下伸),伸舌头攝棒棒糖。主要活动:研究者示范将舌头向前伸出,提示他跟着做。以此类推,模仿舌头向左、向右、向下伸以及用舌头舔棒棒糖等。提示方法:利用视觉提示,出示舌头动作图卡。单元活动三:吹一吹、吸一吸时间:2010年1月下旬,共7次。目标:模仿吹羽毛、吹蜡烛、吹碎纸屑、吹乒乓球、吹肥皂泡、用吸管喝饮料。主要活动:研究者将一根羽毛放在训练桌上,朝着羽毛用力吹气,同时协助他跟着做。当他能模仿吹羽毛时,再示范吹蜡烛、吹碎纸屑、吹乒乓球、吹肥皂泡等,让其模仿。当他跟着模仿时奖励喝饮料,在奖励过程中顺便进行模仿用吸管喝饮料的练习。2010年2月放寒假,学校训练暂时中止,家长带孩子在家巩固身体动作、手部动作以及口部动作的模仿练习。5.第五层次:模仿发声单元活动一:模仿发单音时间:2010年3月上旬,共8次。目标:模仿发“爸”“妈”“嘟”“车”“饭”等单音。主要活动:当他发出“哦”时,研究者立即模仿“哦”,观察他有没有再发出这个音,如果他再发出“哦”立即奖励他,并重复这个声音回应他。过几分钟,研究者再发出他曾发出的另一个声音“咿”,当他模仿时奖励他,并重复这个声音回应他。当他模仿了熟悉的声音后,可发出一个新的声音“爸”,鼓励他模仿。重复以上步骤,完成“妈”“嘟”“车”“饭”等单音的模仿。单元活动二:配合动作发单音时间:2010年3月中旬至下旬,共15次。目标:模仿打哇哇、用手指按住唇边发“嘘”声、用手指轻弹脸颊发出短促的“卜”声、撅起嘴唇发“波”声。主要活动:研究者一边用手拍自己张开的嘴巴,一边发出“啊”声。家长一边协助他模仿拍嘴动作,一边发“啊”声。逐渐减少协助,让他独立模仿动作并发声。其后依次模仿发“嘘”声、发“卜”声、发“波”声等。单元活动三:模仿物件发出的声音时间:2010年4月,共22次。目标:模仿玩具汽车(嘟嘟)、电话(铃铃)、玩具钟(滴答)、响铃(叮叮)、火车行驶(轰隆)等声音。Psychology:TechniquesandApplications心理技术与应用59提示方法:利用视觉提示,训练前让他先照镜子看看自己的模样。在模仿有困难时,面对镜子进行活动。研究者做示范,家长在一旁协助,牵着他的手进行。当模仿正确时,立即给予奖励。单元活动二:交替完成两个连续的手部动作时间:2009年11月上旬至中旬,共15次。目标:按照以下程序完成两个连续的手部动作模仿:拼图一拍手表示高兴一拼图;拼图一伸手向老师要图卡一拼图;拼图一举手表示要图卡一拼图。独立操作时正确率达80%以上。主要活动:给他1个拼图底版和1块图卡,让他拼图,当他拼完第一块再想拿第二块时,研究者立刻做出高兴的表情并拍手,同时鼓励他做出同样的动作才给图卡。当他不能模仿时,协助他拍手,然后把图卡给他。当他掌握以上步骤后进行类化练习,模仿伸手和举手等手部动作向研究者要图卡。单元活动三:玩橡皮泥时间:2009年11月下旬至12月上旬,共14次。目标:注视并模仿把橡皮泥搓成条状、滚成小球、压成饼状、制作成脸谱。主要活动:在他注视时,研究者示范将橡皮泥搓成条状。在搓橡皮泥时,对他说:“你也跟着做。”同时用另一只手协助他。当他开始模仿时,立即奖励他,并引导他把搓过的橡皮泥放入“完成篮”。当完成以上训练后,改变玩橡皮泥的方法,把橡皮泥滚成小球、压成饼状、制作成脸谱等。单元活动四:堆叠积木时间:2009年12月中旬至下旬,共15次。目标:注视并模仿把积木叠高、排成火车、堆砌成房子等。主要活动:研究者示范将积木叠高,在叠积木时对他说:你也跟着做。”当完成以上训练后,可以将积木排成火车、堆砌成房子等。4.第四层次:模仿口型单元活动一:模仿唇部动作时间:2010年1月上旬,共5次。目标:模仿张开嘴唇、双唇紧合、先撅起嘴唇然后例嘴笑等唇部动作。主要活动:研究者示范先紧闭嘴巴,然后再张开,提示他跟着做。重复以上训练,逐渐减少协助至他开始主动模仿唇部动作或没有兴趣为止。提示方法:利用视觉提示,研究者和他一同看着镜子做,必要时用手辅助。\咨询与治疗主要活动:研究者拿起玩具汽车并发出“嘟嘟”的声音。将玩具汽车交给他,一边发出声音,一边用手接触他的嘴巴提示他发声。当他模仿时,给予奖励。完成后把玩具汽车放在他右边