失眠诊断治疗

失眠Insomnia河北省人民医院神经内科DepartmentofNeurology,HebeiGeneralHospital王贺波睡眠生理睡眠与觉醒：两种不同的功能状态–觉醒状态：与环境有主动感觉运动联系，产生复杂适应行为–睡眠状态：联系减弱或消失，伴有躯体和植物性功能变化–睡眠与觉醒是以自然昼夜为周期的生理活动睡眠与觉醒睡眠是人类不可缺少的生理过程生理重要性仅次于呼吸&心跳睡眠占人一生约1/3的时间,是机体复原和整合过程吃饭和娱乐也会占据另外的1/3时间睡眠的生理意义脑电图(EEG)眼球运动肌张力变化非快速眼球运动(non-rapideyemovement,NREM)睡眠相快速眼球运动(rapideyemovement,REM)睡眠相睡眠相肌张力降低无明显眼球运动NREM睡眠相特点交感神经系统活动降低呼吸平稳\心率减慢血压\体温下降全身代谢减慢脑血流量减少神经元活动降低3期(中度睡眠期)NREM睡眠分期2期(浅睡期)1期(入睡期)4期(深度睡眠期)1期(入睡期)指数减少节律变慢2期(浅睡期)睡眠纺缍k-综合波3期(中度睡眠期)75~2000.5~3CPS波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相自主神经功能不稳定脑代谢与脑血流量增加大部分神经元活动增加除眼肌\中耳肌,其他肌张力极低阴茎勃起,各感觉功能显著减退REM睡眠相特点REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似正常睡眠先进入NREMⅠ~Ⅳ期然后回到Ⅱ期(NREM60~80min)再进入REM(REM15~20min)睡眠周期90~110min每夜4~6个周期先是慢波睡眠(浅慢波深慢波)后是REM(有梦睡眠)生理功能不同浅慢波睡眠恢复体力快波睡眠恢复精力&记忆正常睡眠结构正常睡眠示意图失眠入睡困难：入睡时间超过30分钟睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次早醒睡眠质量下降：睡眠浅、多梦总睡眠时间缩短：通常少于6小时日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等临床常见失眠形式失眠临床通常指患者对睡眠时间和/或质量不满意并且影响白天社会功能的一种主观体验我国失眠的定义中华神经科杂志,2006,39(2):141-143中华神经科杂志,2012,45(7):534-540愈来愈多的人睡眠不足出现慢性睡眠剥夺新经济时代的驱动使白天短睡减少无论美洲、欧洲或全球都在向失眠社会前进流行病学全球约30%人群睡眠困难约10%以上慢性失眠(入睡&保持睡眠困难)我国最近统计高达45.4%以上可能是经济快速发展带来的文化变化日本发病率低但抗抑郁药用量居全球前列45.4%失眠31.6%失眠流行病学SleepMed,2005;6(1):5-13调查显示,75%的美国人失眠流行病学基于有失眠问题的人群，总计:1500；上海:300；北京:300；广州:300；南京:200；天津:200；杭州:200天津南京杭州北京上海广州总计5%4%1%2%3%5%7%8%5%7%36%32%40%43%33%31%36%9%7%6%7%6%8%7%24%31%32%28%29%32%29%10%11%4%6%11%13%9%10%6%8%6%12%8%8%5%3%10%6%0%20%40%60%80%100%少于一周数周但少于一月一月以上,少于一年一年2-5年5-10年超过10年大部分患者失眠持续≥一年以上(53%)2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TaylorNelsonSofres（TNS中国）调研公司。2006年1月。Thedoctorsdon’taskforandthepatientsdon’ttell”Onlyhalfofinsomniacsarerecognizedbytheirdoctors医生不去问病人也不讲只有半数失眠患者被医生诊断医生应高度重视失眠的诊断&治疗世界卫生组织(WHO)指出美国国家卫生研究院(NIH,1983)失眠分类长期失眠短期失眠短暂失眠持续数d，突发情景性紧张；(住院&手术、乘飞机)持续1~3w,环境&紧张(失恋、考试)；乘飞机远程旅行时差变化•持续3w以上焦虑、抑郁&慢性疼痛中国失眠分类慢性失眠亚急性失眠急性失眠小于4周持续4周~6个月持续6个月以上根据病程中华神经科杂志,2006,39(2):141-143中华神经科杂志,2012,45(7):534-540住院突发情景性紧张手术初次乘飞机环境因素&紧张失恋考试工作压力外出旅行睡眠呼吸暂停焦虑症,抑郁症慢性疼痛(头痛,神经痛)不安腿综合征害怕失眠药物依赖心脏病患者担心夜间发作孤立无援长期(慢性)失眠原发性失眠ICD-9CMICD-10CMAdjustmentsleepdisorder(acuteinsomnia)307.41F51.02Psychophysiologicinsomnia307.42F51.04Paradoxicalinsomnia307.42F51.03Idiopathicinsomnia307.42F51.01InadequatesleephygieneV69.4Z72.821Behavioralinsomniaofchildhood307.42Sleep-onsetassociationtypeZ73.810Limit-settingsleeptypeZ73.811CombinedtypeZ73.812Internationalclassificationofsleepdisorders:diagnosticandcodingmanual.继发性失眠ICD-9CMICD-10CMInsomniaduetomentaldisorder307.42F51.05Insomniaduetodrugorsubstance292.85G47.02Insomniaduetomedicalcondition(codealsotheassociatedmedicalcondition)327.01G47.01Insomnianotduetoasubstanceorknownphysiologiccondition,unspecified780.52F51.09Physiologic(organic)insomnia,unspecified;(organicinsomnia,NOS)327.00G47.09Internationalclassificationofsleepdisorders:diagnosticandcodingmanual.失眠常与其他疾病同时发生，近年来提出共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。我国失眠的分类中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志,2012,45(7):534-540原发性失眠继发性失眠心理生理性失眠特发性失眠主观性失眠躯体疾病精神障碍药物滥用睡眠呼吸紊乱睡眠运动障碍缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状原发性失眠常见类型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)患者过分注意睡眠问题→躯体紧张&习得性阻睡联想(learnedsleep-preventingassociations),在发病中起主导作用抑郁、疼痛、入睡环境干扰是习得性阻睡联想的促发因素一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)1.青年期起病,女性常见,入睡意念是失眠的驱动因素,可无意识入睡2.卧室可为条件性唤醒的因素,恰与在陌生环境不能入睡(首夜颠倒效应)相反3.醒后头脑不清晰,感觉不适,注意力下降4.多导睡眠图示睡眠效率降低原发性失眠常见类型二、特发性失眠Idiopathicinsomnia长期失眠，无缓解期隐袭起病，常可追溯至童时典型者无失眠发病原因原发性失眠常见类型三、主观性失眠Paradoxicalinsomnia患者抱怨严重失眠，但没有客观性失眠的证据，白天功能损害未到达睡眠紊乱程度。患者常常诉夜间很少或无睡眠。占失眠患者的5%诊断依据:患者主观与客观睡眠不一致原发性失眠常见类型四、适应性睡眠障碍Adjustmentsleepdisorder与特殊压力或应激有关压力可为心理性、生理性、环境或躯体性。失眠多为短期，常持续数天或数周。压力或应激消失后，睡眠转好。原发性失眠常见类型五、睡眠卫生习惯不良Inadequatesleephygiene如睡眠时间不规律,午睡时间过长,睡前读小说、饮咖啡或酒等纠正不良睡眠习惯可缓解原发性失眠常见类型六、儿童行为性失眠Behavioralinsomniaofchildhood限制入睡性睡眠障碍（Limit-settingsleepdisorder）父母不适当地强迫儿童就寝,孩子应就寝时故意拖延或不愿上床(要喝水、上卫生间、讲故事),使入睡延迟只有训斥、威吓或殴打才能较快入睡,以至不用强制手段便不能入睡,但随年龄增长可好转.入睡相关性睡眠障碍（Sleeponsetassociationdisorder）需不恰当条件或环境诱导才能入睡，小儿需喂奶或吸吮奶嘴、拍背，开电视机或电灯等原发性失眠常见类型突出表现抑郁心境、缺乏动力高兴不起来、兴趣索然、孤独、疲劳、注意力不集中、学习能力下降、悲观失望等可伴各种疼痛、心悸、胸闷、食欲减退、腹部不适、便秘和多汗、早醒或失眠等躯体症状,晨起较重,下午减轻抑郁障碍相关性失眠继发性失眠常见类型日间心烦意乱、烦躁、易激惹、不安头痛、头晕、无力、尿频、面红、出汗、心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状焦虑障碍相关性失眠继发性失眠常见类型要点提示焦虑性与抑郁性失眠焦虑性失眠以入睡困难为主抑郁性失眠以凌晨早醒为主好的心情，好的睡眠,好的生活质量•失眠是一种原发性或继发性睡眠障碍，该病易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题求医，有70%的患者甚至未向医师提及症状。•这就迫切要求临床医师提高失眠的诊疗水平。另外，还应考虑一些仅以失眠为表现的神经精神疾患及其他躯体疾病。失眠的诊断•病史采集包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。失眠的诊断•量表测评:包括自评与他评失眠相关测评量表•客观评估:如PSG•专项睡眠情况根据具体情况选择进行，具体如下：失眠的诊断•(1)睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表(VAS)等;•(2)多导睡眠图(PSG);•(3)多次睡眠潜伏期试验(MSLT);•(4)体动记录仪(actigraph);•(5)催眠药物使用情况;•(6)其他(包括睡眠剥夺脑电图等)。失眠的诊断匹兹堡睡眠问卷（PSQI）存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害:(1)疲劳或全身不适；(2)注意力、注意维持能力或记忆力减退;(3)学习、工作和(或)社交能力下降;失眠的诊断(4)情绪波动或易激惹;(5)日间思睡;(6)兴趣、精力减退;(7)工作或驾驶过程中错误倾向增加;(8)紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;(9)对睡眠过度关注。失眠的诊断诊断流程生活习惯和睡眠环境的问题药物引起的睡眠障碍躯体疾患引起的睡眠障碍频繁的中间觉醒或过度睡眠中的窒息感呼吸停止、打断、强烈的鼾声否否否是是是是环境原因性失眠躯体原因性失眠药物性失眠睡眠呼吸暂停综合征诊断流程否否否否入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中肢体运动增加入睡困难，上床时下肢出现异常感觉显著的入睡困难及起床困难