中国失眠障碍诊断和治疗解读

中国失眠障碍诊断和治疗指南解读要点•睡眠的定义及功用•失眠的现状•失眠的定义和诊断标准•失眠的治疗•失眠药物的发展趋势和药物分类•祖国医学治疗失眠睡眠：睡眠是人体的一种主动休息的过程，可以恢复精神和缓解疲劳。生理上自然的定期休息状态对周围环境的知觉及反应减低闭目，静止的睡眠的功用•保存能量•复原及增生组织•调节体温•控制情绪•使神经系统发育•记忆与学习生命和健康必需睡眠•据研究：●人的一生中有1／3的时间在睡眠●人不吃饭可活3周●不喝水可活1周●不睡觉只能活3－4天•2005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告数据放大到全国人口(=15岁)英国49.721.17436%美国234.934.412*56%*德国70.586.44133%意大利50.017.53230%西班牙34.531.88223%法国49.498.35734%日本109.221.88823%*basedonthe2005dataoftheUSCensusBureau**过去12个月中出现睡眠问题的人口比例总计57%上海62%北京60%广州68%南京49%天津44%杭州62%（包括睡眠呼吸暂停综合症、不宁腿综合症）基数:所有受访者总计:26572006年中国6城市普通人群睡眠问题调查失眠发病率:成年人在过去的12个月内有失眠症状2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。5%3%5%4%1%2%3%6%10%5%7%8%5%7%36%32%40%43%33%31%36%9%7%6%7%6%8%7%24%31%32%28%29%32%29%10%11%4%6%11%13%9%10%6%8%6%12%8%8%0%20%40%60%80%100%少于一周数周但少于一月一月以上,少于一年一年2-5年5-10年超过10年中国：53%失眠患者症状持续时间1年基于有失眠问题的人群总计:1500–上海:300–北京:300–广州:300-南京:200–天津:200–杭州:200天津南京杭州北京上海广州总计大部分患者失眠持续≥一年以上(53%)2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%无措施服安眠药少喝茶咖啡看医生喝中药喝酒42.3%36.4%35.5%25.6%17.7%12.6%对睡眠问题采取的措施大部分医生存在睡眠问题n=2759目前有高达69.4%的医生有睡眠问题1914(69.4%)836(30.3%)9(0.3%)有睡眠问题无睡眠问题信息未填写睡眠问题对日常生活的影响n=275968.3%（51.7%+16.6%）的医生认为自己的睡眠问题对日常生活有影响317(16.6%)987(51.7%)456(23.8%)112(5.9%)42(2.2%)有较大影响有一点影响不太影响毫无影响信息未填写服用西药的情况服用西药的医生中，40.4%为非苯二氮卓类安眠药174（57.6％）122（40.4％）6(2.0%)苯二氮卓类非苯二氮卓类信息未填写失眠现状的小结•有睡眠障碍的人群占57%仅25%去看医师•睡眠障碍的人群有42.3%未采取任何措施•用药规范问题：36.4%的人服用过安眠药，只有50.6%的人首次使用的安眠药来源于医生处方•既往一年内69.4%的医生存在睡眠障碍•西药仍是医生用药解决睡眠问题的首选•68.3%的医生认为自己的睡眠问题对日常生活有影响失眠障碍的影响公共卫生社会经济损害、医疗设施使用增加、学习表现下降、工作表现下降、病假、工伤、工作失误、死亡率增加、生活质量下降精神障碍抑郁症、焦虑症、自杀风险增加、注意缺陷多动障碍、酒精依赖和物质依赖、认知功能下降和老年痴呆躯体疾病高血压、糖尿病、心血管疾病、中风、慢性疼痛、普通感冒、慢性炎症相关疾病失眠障碍失眠是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍。失眠的定义慢性失眠障碍短期失眠障碍其它失眠障碍失眠的分类年龄：随着年龄而增加性别：女:男=1.41既往史：5.4倍遗传因素：遗传度30-60%应激及生活事件对环境的失眠反应性失眠障碍的危险因素个性特征：神经质、内化性、焦虑特性及完美主义精神障碍：70-80%精神障碍患者报告失眠，50%失眠患者共患精神障碍。躯体疾病：内科疾病患者往往报告失眠症状，失眠人群罹患内科疾病的发生率显著高于非失眠人群。2016版《中国失眠障碍诊断和治疗指南》失眠障碍的诊断（标准）同时满足A-FA.主诉:1、入睡困难；2、睡眠维持困难；3、比期望的起床时间更早醒来；4、在适当的时间不肯上床睡觉；5、难以在没有父母或者照顾者的干预下入睡。B.日间功能损害:1、疲劳或缺乏精力2、注意力、专注力或记忆力下降3、社交、家庭、职业或学业等功能损害4、情绪易烦躁或易激动；5、日间嗜睡6、行为问题（比如：多动、冲动或攻击性）7、驱动力、精力或动力缺乏8、易犯错或易出事故9、对睡眠质量感到忧虑2016版《中国失眠障碍诊断和治疗指南》C.这些睡眠和觉醒的异常不能完全被不合适的睡眠机会（比如：充足的睡眠时间）或者不合适的睡眠环境（比如：黑暗、安静、安全、舒适的环境）所解释。慢性D.≥3次/周E.≥3个月F.不能被其他睡眠障碍解释短期E.3个月F.不能被其他睡眠障碍解释失眠障碍的诊断（标准）2016版《中国失眠障碍诊断和治疗指南》是在全夜睡眠过程中，连续并同步地描记脑电、呼吸等10余项指标，全部记录次日由仪器自动分析后再经人工逐项核实。监测主要由三部份组成：①分析睡眠结构、进程和监测异常脑电。②监测睡眠呼吸功能，以发现睡眠呼吸障碍，分析其类型和严重程度。③监测睡眠心血管功能。用于各种睡眠障碍的诊断，有助于对不同睡眠障碍患者进行针对性的治疗。可诊断的睡眠障碍疾病有：失眠障碍、睡眠呼吸暂停综合征以及其他睡眠障碍（嗜睡症、睡惊症、发作性睡病、不宁腿综合征等）。诊断睡眠障碍疾病的金标准多导睡眠监测（PSG）失眠的治疗适应症（专家共识）慢性失眠障碍：规范性治疗短期失眠障碍：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠。由于失眠具有慢性化、复发性的特点，所以对于短期失眠障碍需要积极进行治疗。早期进行心理行为和/或药物治疗，对于防止短期失眠障碍转化为慢性。2016版《中国失眠障碍诊断和治疗指南》①增加有效睡眠时间和/或改善睡眠质量②改善失眠相关性日间损害③减少或消除短期失眠障碍向慢性失眠障碍转化④减少与失眠相关的躯体疾病或与精神障碍共病的风险治疗目标（专家共识）总体目标①去除诱发失眠的因素②改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间＞6小时③床与睡眠间建立明确的联系④改善睡眠相关性日间损害⑤改善睡眠相关的心理行为学问题⑥避免药物的负面影响具体目标2016版《中国失眠障碍诊断和治疗指南》心理治疗目的确认促使失眠障碍持续化的不适宜行为和认知错误；让患者了解自己对失眠的错误认知，并重塑有助于睡眠的认知模式；消除努力入睡和增长的觉醒次数之间的关系。减少觉醒的赖床时间，加强床、放松及睡眠之间的积极联系。形成规律的睡眠-觉醒时间表，健康睡眠习惯和良好的睡眠环境有利于重塑睡眠生理周期，增加日间的睡眠驱动力；使用其他心理学干预和行为学疗法方法来消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。2016版《中国失眠障碍诊断和治疗指南》心理治疗的具体方法睡眠卫生（标准，不推荐单独使用）：认知治疗（标准）睡眠限制（标准）刺激控制（标准）松弛疗法（标准）矛盾意向（指南）多模式疗法（指南）音乐疗法（指南）催眠疗法（指南）2016版《中国失眠障碍诊断和治疗指南》药物治疗目的•缓解症状，改善睡眠质量和/或延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒•实现疗效和潜在的药物副作用之间的平衡•提高患者对睡眠质和量的主观满意度•恢复社会功能，提高患者的生活质量。26药物治疗的原则总体原则：按需、间断、足量。个体化：小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。按需服药、间断治疗：可以每周选择3-5天服药而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。疗程：短于4周的药物干预可连续治疗；超过4周的药物干预需每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对睡眠情况全面评估；必要时变更方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。2016版《中国失眠障碍诊断和治疗指南》失眠药物的发展趋势和药物分类镇静催眠药物发展的重要时间点1904第一个商品化的巴比妥类药物—巴比妥上市1912苯巴比妥上市1970s巴比妥类药物占据主导1960第一个苯二氮卓类药物氯氮卓投入临床使用1963地西泮投入临床使用苯二氮卓类药物占据主导1988第一个非苯二氮卓类药物唑吡坦上市1996唑吡坦在中国上市1987佐匹克隆上市2005右佐匹克隆上市2008右佐匹克隆在中国上市非苯二氮卓类药物异军突起1999扎来普隆上市第二代镇静催眠药---苯二氮卓类20世纪60年代后相继问世的一类具有镇静、催眠及抗焦虑等作用的药物，以其明显优于巴比妥类药物的特性而被广泛应用于失眠的治疗作用机制与巴比妥类药物相似，同为GABA受体激动剂药理学作用包括镇静、催眠、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用除镇静催眠以外也用于抗焦虑和抗癫痫的持续治疗苯二氮卓类药物的作用机制苯二氮卓类GABAa受体非特异性作用于α1、α2、α3或α5亚基氯离子通道开放细胞膜超极化氯离子流入细胞内神经元兴奋性下降苯二氮卓在GABAa受体上具有与巴比妥类不同的作用靶点与巴比妥增加氯离子通道开放时间不同，苯二氮卓通过增加氯离子通道开放频率使大量氯离子进入神经元细胞镇静催眠开放频率增加杨世杰.药理学.第二版.2010:115.苯二氮卓类作用于GABAa受体药物名称常用量半衰期（h）残余作用记忆影响依赖性常见不良反应注意事项咪达唑仑Midazolam7.5-15mg2-+++较少嗜睡、头晕静注有抑制呼吸可能三唑仑（三唑苯二氮）Triazolam0.25mg2.7++++肌无力、偏头痛、意识模糊老年人慎用奥沙西泮Oxazepam15-30mg6-10+++嗜睡适用肝病及老年患者，静注有抑制呼吸可能地西泮（安定）Diazepam1-2mg10-18+++嗜睡、肌松驰婴儿、青光眼、重症肌无力者禁用氯羟西泮（劳拉西泮）Lorazepam0.5-2mg10-18+—++头晕、疲劳无心血管不良反应，有轻度呼吸抑制，肺部疾病禁用阿普唑仑（佳乐定）Alprazolam0.4-0.8mg12-15+++较少头晕、疲劳艾司唑仑（舒乐安定）Estazolam1-2mg17+—+嗜睡、头晕、乏力重症肌无力禁用，心脏传导阻滞、老年人慎用氯硝西泮（氯硝安定）Clonazepam2-4mg19-30++++嗜睡、共济失调、行为紊乱骤停可引起癫痫，孕妇、肝肾功能不全、青光眼禁用。硝西泮（硝基安定）Nitrazepam5-10mg21-30-++嗜睡、头痛、头昏重症肌无力者禁用.氟西泮（氟安定）Flurazepam15-30mg75+++嗜睡、头昏、共济失调重症肌无力者禁用，老年患者不超过15mg第二代镇静催眠药---苯二氮卓类安定类药物不能改善正常的睡眠结构浅睡期（2期睡眠）增加3，4期深睡减少(6.72±2.32)%(12.04±1.22)%(58.29±9.67)%(71.18±6.58)%356.90±22.09425.86±26.57宿长军，刘煜等，第四军医大学学报（JFourthMilMedUniv）2005；26（5）次日头晕、困倦、精神不振记忆功能减退第三代镇静催眠药---非苯二氮卓类对苯二氮卓类药物不良反应的日益关注促成了新一代非苯二氮卓类镇静催眠药的问世。自上个世纪80年代末期以来，该类药物发展迅速，目前投入临床使用的有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆、右佐匹克隆唑吡坦的化学结构佐匹克隆的化学结构扎来普隆的化学结构右佐匹克隆的化学结构非苯二氮卓类药物的作用机制GABA