2018版第十一章+神经系统变性疾病(1)

目录作者:贾建平单位:首都医科大学宣武医院第十一章神经系统变性疾病目录第一节运动神经元病第二节阿尔茨海默病第三节额颞叶痴呆第四节路易体痴呆第五节痴呆的鉴别诊断第六节多系统萎缩运动神经元病第一节神经病学（第8版）运动神经元病（MND）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征通常感觉系统和括约肌功能不受累运动神经元病概述神经病学（第8版）流行病学男性多于女性，1.2~2.5︰1多中年发病，病程多为2~6年年发病率为1.5/10万~2.7/10万患病率约为2.7/10万~7.4/10万运动神经元病概述神经病学（第8版）迄今未明，目前的认识是遗传背景氧化损害兴奋性毒性线粒体和细胞骨架的结构功能损害目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等运动神经元病病因与发病机制神经病学（第8版）1.感染和免疫ALS患者CSF免疫球蛋白升高血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成抗神经节苷脂抗体阳性2.金属元素MND患者有铝接触史，血浆和CSF中铝含量增高运动神经元病病因与发病机制神经病学（第8版）3.遗传因素4.营养障碍患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素B1减少铜（锌）超氧化物歧化酶基因TARDNA结合蛋白基因突变病因与发病机制运动神经元病神经病学（第8版）5.神经递质兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用目前运动神经元病的病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病运动神经元病病因与发病机制神经病学（第8版）肉眼：脊髓萎缩变细光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞变性、脱失；脑干运动神经核变性泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，其主要成分为TDP-43，是ALS的特征性病理改变运动神经元病病理神经病学（第8版）脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性肌肉呈现失神经支配性萎缩晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变运动神经元病病理神经病学（第8版）通常起病隐匿，缓慢进展临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合（1）进行性肌萎缩(PMA)（2）进行性延髓麻痹(PBP)（3）原发性侧索硬化(PLS)（4）肌萎缩侧索硬化(ALS)运动神经元病临床表现神经病学（第8版）首发症状：手指活动笨拙、无力，手部小肌肉萎缩，双手可呈鹰爪形双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进；双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性常有主观的感觉症状，括约肌功能正常，晚期可发生延髓麻痹，眼外肌一般不受影响1.肌萎缩侧索硬化（ALS）：最多见类型运动神经元病临床表现神经病学（第8版）首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性感觉和括约肌功能一般无障碍2.进行性肌萎缩临床表现运动神经元病神经病学（第8版）真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进3.进行性延髓麻痹运动神经元病临床表现神经病学（第8版）首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，缓慢进展，逐渐累及双上肢四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累可出现假性球麻痹表现4.原发性侧索硬化临床表现运动神经元病神经病学（第8版）1.肌电图：有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害静息状态下可见纤颤电位、正锐波小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相波增加大力收缩时募集相减少，呈单纯相运动神经传导可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常感觉神经传导多无异常运动神经元病辅助检查神经病学（第8版）2.脑脊液检查腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高3.血液检查血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高细胞免疫和体液免疫均可能出现异常运动神经元病辅助检查神经病学（第8版）4.CT和MRI检查脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显）5.肌肉活检可见神经源性肌萎缩的病理改变辅助检查运动神经元病神经病学（第8版）中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常运动神经元病诊断2000年修订ElEscorial肌萎缩侧索硬化临床诊断标准临床诊断确定性临床特点确诊ALS至少有3个部位的上、下运动神经元病变的体征很可能ALS至少有2个部位的上、下运动神经元病变的体征，而且，某些上运动神经元体征必须位于下运动神经元体征近端（之上）实验室支持很可能ALS只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或一个部位的上运动神经元体征，加肌电图显示的至少两个肢体的下运动神经元损害证据。可能ALS只有1个部位的上、下运动神经元病变的体征，或有2处或以上的上运动神经元体征，或者下运动神经元体征位于上运动神经元体征近端（之上）神经病学（第8版）运动神经元病诊断神经病学（第8版）1.颈椎病：肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，客观检查常有感觉障碍，可有括约肌障碍，无延髓麻痹表现2.延髓和脊髓空洞症：节段性感觉分离现象，MRI检查可鉴别脊髓或延髓空洞症、脑干或颈髓肿瘤以及颈椎病鉴别诊断运动神经元病神经病学（第8版）3.多灶性运动神经病：非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动，感觉受累很轻，腱反射可以保留，节段性运动神经传导：多灶性运动传导阻滞，血清抗GM1抗体滴度升高，静脉注射免疫球蛋白有效。4.颈段脊髓肿瘤：一般无肌束颤动，常有神经根痛和传导束性感觉障碍，腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高，椎管造影、CT或MRI：椎管内占位病变。运动神经元病鉴别诊断神经病学（第8版）5.上肢周围神经损伤：多为一侧性上肢的肌无力和肌萎缩，有感觉障碍6.良性肌束颤动：可出现粗大的肌束颤动，无肌无力和肌萎缩，肌电图检查正常7.脊肌萎缩症：为隐性遗传性疾病，表现为进行性对称性近端肌无力萎缩为主要表现，选择性累及下运动神经元鉴别诊断运动神经元病神经病学（第8版）当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干细胞移植利鲁唑（riluzole）具有抑制谷氨酸释放的作用，能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期自由基清除剂依达拉奉在一定条件下可以延缓疾病的进程运动神经元病治疗神经病学（第8版）可试用免疫抑制剂泼尼松、环磷酰胺等治疗，部分病例可改善对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗，有呼吸衰竭者可行气管切开并机械通气临床应用时需仔细权衡利弊、针对患者的情况个体化用药运动神经元病治疗运动神经元病的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同。原发性侧索硬化进展缓慢、预后良好；部分进行性肌萎缩患者的病情可以维持较长时间，但不会改善；肌萎缩侧索硬化、进行性延髓麻痹以及部分进行性肌萎缩患者的预后差，病情持续性进展，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。神经病学（第8版）运动神经元病预后本章小结MND临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍MND肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常MND临床治疗需仔细权衡利弊、应针对患者的情况个体化用药MND的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同，其中进行性脊肌萎缩症预后最好谢谢观看