内河船舶船员基本安全考试、发证申请表

1/7内河船舶船员基本安全考试、发证申请表姓名性别出生年月籍贯文化程度身份证号服务单位家庭住址单位(住址)联系电话手机以上内容由申请人填写以下内容由发证机关填写申请人考试(考核)成绩理论:及格□不及格□实操:合格□不合格□一审意见经审核,申请人符合□不符合□发证条件；拟同意□不同意□发证。签名:备注:二审意见同意□不同意□签名:备注:发证记录证书编号:发证日期:经办人:备注1、申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或发证资格；2、用黑色钢笔填写，字迹应清晰；3、□内适用打√，不适用打×；4、备注栏填写不同意的理由或发放证书的限制等内容。内河船员体格检查表体检日期：年月日体检医院：（公章）姓名性别男出生日期2/7身份证号码工作单位申请部门甲板部□轮机部□其他□以下均由检查医师填写，涂改无效。1、四肢医师签名2、五官系统医师签名裸眼视力：左右色觉：语言能力矫正视力：左右暗适应：有夜盲症□无夜盲症□听力0.5、1.0、2.0KH频段上最小损失dB3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失dB3、心血管系统医师签名血压收缩压：舒张压：职业禁忌症：4、呼吸系统医师签名职业禁忌症：5、神经、精神系统医师签名职业禁忌症：6、肿瘤医师签名职业禁忌症：7、传染病医师签名职业禁忌症：化验检查表面抗原：阳性□阴性□谷丙转氨酶：升高□正常□伤寒病菌：阳性□阴性□霍乱病菌：阳性□阴性□既往病史（以上各科医师均可询问并签名）医师签名：医师结论（未经相应医师签名，无效）该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。医师签名：注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。内河船舶船员适任证书申请表填表日期：姓名服务簿号码3/7性别身份证号码出生日期文化程度联系电话029--联系地址及邮政编码专业学历校名：专业：毕业证编号：毕业时间：近3年水上资历船名职务航区船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月、日）累计时间（月）最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录申请发（换／验／补）证或延伸航线现持适任证书等级/职务：发证日期：航线（区）：发证机关：申请适任证书等级/职务航线（区）再有效知识更新培训时间：培训结果：本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。申请人：（个人签名或单位盖章）说明1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。4/7此页内容由发证机关填写考试申请审查意见一审准考等级：准考职务：准考航线：准考证号码：签名：日期：二审签名：日期：考试科目船舶操纵/船舶动力装置避碰与信号/船舶辅机职务与法规（船舶驾驶）/机舱管理（轮机管理）航道与引航（船舶管理）/船舶电器（轮机基础）船艺（驾驶常识）/轮机基础理论造船轮机大意（轮机常识）/造船大意实际操作考试记录人签名成绩补考1补考2补考3补考4同意1、签发等级职务适任证书。□2、签发航线（航区）□3、再有效审验。□发证申请审查意见一审签名：日期：二审签名：日期：意见证书批准人签名：日期：发证记录等级职务签发日期印刷号A再有效审验签发及截止日期印刷号B（D）航线签发日期印刷号C（E）制作人/日期核对人/日期备注5/7船员注册申请表此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。姓名性别男出生日期年月日身份证号码国籍中国联系单位持证人住所单位电话联系人联系电话初次注册日期文化程度注册类别■内河□国内海船□国际海船注册形式■初次注册□注册变更□注销注册服务簿签发形式□注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办原服务簿印刷号船员信息变更情况□住所□联系人□联系电话旧版服务簿号码服务资历船名职务任职日期总吨主机功率（千瓦）船舶或主机种类航区船舶单位水手自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日培训考试情况内河基本安全培训合格证印刷号签发机关发证日期熟悉和基本安全培训合格证印刷号签发机关发证日期船员专业外语合格证明编号签发机关发证日期6/7申请人声明：本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。申请人（个人）单位经办人：（盖章）年月日以下内容由海事机构填写海事机构审批意见受理意见：签字：年月日审核意见：签字：年月日审批意见：签字：年月日船员注册记录船员注册登记（档案）号码：船员服务簿印刷号码：制证日期：制证人：校核日期：校核人：附送材料：1．有效身份证件及其复印件□2．《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》□3．两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片□4．船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件□5．申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件□6．申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书（如需）□7．其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）（如需）□8．委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□7/7填表说明船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发（补办）均用此表。船员初次注册，“服务资历”栏可不填写。船员服务簿换发时，可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。备注中华人民共和国海事局制