护理质量持续改进与质量评价工具的应用

护理质量持续改进与质量分析工具应用蒋霞2013.3.23护理质量管理方法护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过程的安全有效。而护理质量是一个持续改进的过程。侵入性医疗技术的广泛应用，医疗的高风险而使患者在医疗过程中更容易遭受伤害。采用科学的质量管理方法和质量分析工具，可以前瞻性预知、预测流程和系统中的漏洞，也可以回顾性分析医疗护理不良事件的根本原因，进而把护理质量持续改进连成一个更谨慎、更严密的系统和环路，从根本上改进和优化服务流程，避免或预防不良事件的发生。现代质量管理的新理念全面质量管理：——结构质量——过程质量——结果质量持续质量改进精细化管理：----复杂的工作→简单化----简单的工作→流程化----流程的工作→定量化----定量的工作→信息化统计工具在质量控制中有广泛的用途，通过统计工具，能深入的分析质量现象，得到很多有用的信息。图标有着很直观的表达能力，能简捷明确的表达意思，也容易得到共识。养成使用工具进行数据处理的习惯，提高分析问题、概括问题、解决问题的能力。质量评价结果分析工具旧QC质量工具：因果图排列图散布图直方图调查表分层法控制图新的质量工具有：亲和法PDCA法矩阵数据分析法关联图法矩阵图法系统图法箭线图法质量分析的主要工具：柏拉图法（排列图）----找主要影响因素和判断影响程度因果分析图（鱼骨图）----列举所有原因直方图----寻找变化规律，预测质量好坏控制图----检测质量稳定性饼图----反映个体与总体的比例关系因果分析图（鱼骨图）也叫鱼骨图、鱼刺图、树枝图是一种分析质量结果与影响质量特性原因的图。因果图的作用：1、分析因果关系；2、表达因果关系；3、通过识别症状、分析原因、寻找措施，促进问题的解决。特性大骨中骨主骨小骨因素(原因)特性(结果)因果图的步骤1.确定需要分析的主要问题；2、找大方向的主要原因：群体决策分析技术（头脑风暴法）；3、找出大原因的小原因：围绕各原因类别展开，按第一层原因、第二层原因、第三层原因及相互因果关系，逐层分析展开；4、找出主要原因：主要的、关键的原因进行标注；5、对主要原因的再分析；6、根据主要原因提出改善计划，效果验证。利用逻辑推理法绘制因果图的步骤第一步：确定质量特性(结果)，因果图中的“结果”可根据具体需要选择；第二步：将质量特性写在纸的右侧，从左至右画一箭头(主骨，用粗线画)，将结果用方框框上；接下来，列出影响结果的主要原因作为大骨，也用方框框上；第三步：列出影响大骨(主要原因)的原因，也就是第二层次原因，作为中骨的第三层次的原因，如此类推；第四步：根据对质量特性影响的重要程度，将认为对质量特性有显著影响的重要因素标出来；第五步：在因果图上记录必要的有关信息。勤思考，多问几个为什么？“为什么总是在这方面出现不合格？”“为什么总是这段时间出现不合格？”“为什么总是这个人的工作出现不合格？”等拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？通过思考，确定结果和第一层次原因(主骨)、大骨和中骨、中骨和小骨之间的关系，构成逻辑上的因果关系。因果分析图完成后，评价各因素的重要程度：将对结果有显著影响的因素作出标记。最后，在因果图中标明有关资料：如在制成的鱼骨图下栏标注名称、参加人员名单，日期等。绘制因果图注意事项1、确定原因时应通过大家集思广益，充分发扬民主，以免疏漏，确定结果目标要明确，避免含糊不清的主题。2、确定原因，应尽可能具体；层次区分注意逻辑关系。3、无因果关系着不予归类。4、重点放在解决问题上。5、重要的因素不遗漏，不重要的因素不绘制。6、同一问题，结果不同时，因果图会有不同。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行绘制要点梳理：鱼骨图象鱼的骨架，头尾间用粗线连接，有如脊椎骨。在鱼尾填上问题或现状，鱼头代表了目标，脊椎就是达成过程的所有步骤与影响因素。现在就可以开始进行要因分析了。想到一个因素，就用一根鱼刺表达，把能想到的有关项都用不同的鱼刺标出。之后再细化，对每个因素进行分析，用鱼刺分支表示每个主因相关的元素，还可以继续三级、四级分叉找出相干元素。——经过反复推敲后，一张鱼骨图就有了大体框架。针对每个分支、分叉填制解决方案。最后，把所需工作、动作以及遗留问题进行归类。这样就很容易发现，哪些是困扰当前的要因，该如何去解决与面对，哪些可以马上解决，需要调动哪些资源等等。鱼骨图有些类似树状图，都是分析思考、理清思路、找出问题点的工具。对问题要刨根问底，鱼骨图就是帮助全面系统了解问题、细化问题的利器。如果有几个相关人员一起来分析填制、或者自己经过几天来制作，效果往往会更好。各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成因系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。鱼骨图的三种类型鱼骨图分析法举例：目标→一次好的旅游输液患者亮红灯次数多因果分析图排列图排列图概念排列图又称帕累托（柏拉）图。最早是由意大利经济学家帕累托（柏拉）用来分析社会财富的分布状况。他发现少数人占有着绝大多数财富，而绝大多数人却占有少量财富处于贫困的状态。这种少数人占有着绝大多数财富左右社会经济发展的现象，即所谓“关键的少数、次要的多数”的关系。后来，美国质量管理专家朱兰博士，把这个“关键的少数、次要的多数”的原理应用于质量管理中，并广泛应用于其它的专业管理。排列图是为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图。图形构成：排列图由两个纵坐标、一个横坐标，几个按高低顺序排列的矩形和一条累积百分率曲线组成。左坐标：表示问题发生的数量(频次、金额等)。右坐标：表示问题的累积频率(百分率)。横坐标：表示影响质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因素.在质量管理过程中，要解决的问题很多，但往往不知从哪里着手，但事实上大部分的问题，只要能找出几个影响较大的原因，并加以处置及控制，就可解决问题。例：不合格项目排列图弯曲檫伤砂眼断裂污染裂纹其他50200150100不合格件数累计百分比25%50%75%100%1041064144220735283889193●●●●●●●排列图的作图步骤步骤1：选题，确定所要调查的问题。步骤2：确定问题调查的时间范围。步骤3：确定那些数据是必要的，以及如何将数据分类。步骤4：确定收集数据的方法。步骤5：按数量从大到小顺序，将数据填入数据表中。步骤6：画坐标图。步骤7：按频数大小画矩形，矩形高度代表频数大小。步骤8：标数据(累计频数和累计频率百分数)、画曲线。步骤9：在图中记入有关事项，如名称、单位、作图人等。收集数据注意事项1.归纳决定数据分类项目，分类项目必须合乎问题的焦点，应先从结果上着手，便于洞察问题。2.横轴按项目类别降序排列,“其它”项目排在末位。3.如果问题焦点少的项目多时,就归纳到“其它”项。4.前2～3项累计影响度应在80%以上。某医院某年度护理工作差错原因分析原因发生次数累计次数百分比（%）累计百分比（%）发错药707045.245.2漏执行医嘱481183176.2打错针2113913.589.7化疗药外漏51443.292.9烫伤51493.296.1压疮31521.998.0输错血11530.698.6其他21551.4100.0某医院某年度护理差错原因分析7048215531277.70%89.70%92.90%96.10%100%100%100%01020304050607080发错药漏执行医嘱打错针化疗药外漏烫伤压疮输错血其他0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%发错药漏执行医嘱打错针化疗药外漏烫伤压疮输错血其他第一步、按发生次数的多少从大到小依次排列先计算出影响次数总和：155然后用累计次数除以总次数，就是百分比，再算出它的累计百分比排列图的注意事项分类方法不同，得到不同的排列图；为了抓住“关键的少数”，在排列图上通常把累计比率分为三类：0～80%的因素为A类因素，即主要因素；80%～90%的因素为B类因素，即次要因素；90%～100%的因素为C类因素，即一般因素。排列图的注意事项（续）如果“其他”项所占的百分比很大，则分类是不够理想的。应考虑采用另外的分类方法。如果数据是质量损失(金额)，画排列图时质量损失在纵轴上表示出来。排列图的目的在于有效地解决问题，基本点就是要求只抓住“关键的少数”就可以了。排列图的注意事项（续）引出质量问题的因素很多，分析主要原因经常使用排列图。主要原因所在，就是“关键的少数”。排列图可以用来确定采取措施的顺序。对照采取措施前后的排列图，研究组成各个项目的变化，可以对措施的效果进行验证。（一定要有对照的排列图）例如：9月、10月质量对比高危药物外渗发生率压疮发生率医源性皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率0%5%10%15%20%25%30%35%9月10月89.595.220204060801002月份6月份2月份与6月份护理文书质量检查得分比较用排列图比对结果后，可以再用鱼骨图进行原因分析，这样效果会更好。饼图饼图又称圆形图、扇形图。它能够直观地反映个体与总体的比例关系，形象地显示个体在总体中所占的比例。。饼图通常只能反映一个系列。如果要反映2个系列，就要使用双层饼图。饼图有多种，我们通常用单层饼图。饼图的绘制：绘制饼图的原理是将圆作为总体，通过圆上扇形面积的大小来放映某个数据或某个项目在总体中所占的比例，当圆的半径不变时，扇形的面积与对应的圆心角成正比。因此，绘制饼图的关键是求出比例数据及其对应的圆心角。用手工制作简单的饼图的步骤：第一步制作数据表，并在表中列出数据占总体的比例；第二步根据比例数据计算圆心角度数，若比例为k，则圆心角为k·360°；第三步根据圆心角画出扇形，并涂上不同的颜色；第四步在饼图的正上方写上标题，在每个扇形旁边标注比例，并在图的右边标注不同颜色所对应的类别。用Excel制作饼图例1某医院在一季度发现服务质量问题45件，其中抗生素滥用问题17件，服务态度问题15件，服务技能问题6件，医疗安全问题4件，其它问题3件。列表如下，利用表的数据输入Excel工作表，绘制饼图服务质量问题问题数量比例/%累积比例/%抗生素滥用1737.837.8服务态度1533.371.1服务技能613.384.4医疗安全48.993.3其他36.7100例题第一季度服务质量问题38%33%13%9%7%抗生素滥用服务态度服务技能医疗安全其他护理文书检查存在问题汇总25.05%10.15%10.83%6.54%5.64%33%4.06%4.51%评估单空项体温记录本填写不全签字不规范护理记录不连贯漏测项目记录填写不全、错误记录（绘制）不规范续页不及时、填写不全下一步：根据上图，写出：分析原因、提出改进措施。最好有：经过一段时间的改进，做好数据统计后，再用柱状图进行比较，看到改进后的效果（有效果（程度）、没效果）。谢谢聆听！