护理质量改进

滁州市一院庞月主要内容护理质量管理方式的调整建立临床护理质量指标运用科学的管理工具（RCA、FMEA）分析影响护理质量的高危因素临床护士工作模式的调整足够持续的护士教育与质控护理质量管理的思维和方式（传统）质控检查、考试是临床护理质量管理最重要的手段护理部组织全院护士长进行交叉检查、省市医疗质量检查质控检查标准高度统一，简单化、非专科、非专业化引导质控方式：扣分（奖金）、批评。重病人多的病区扣分较多“质控”行为从上而下，使临床护士产生的应付和对付的心理，抵触和“抗上”的心理，规避错误的心理一、调整护理质量管理方式传统护理质量管理效果高度统一的规章制度/高度统一的检查标准形成较强质量检查体系凝聚力强的护理团队护理差错、事故及护理意外事件得到良好的控制护士任劳任怨，完成本职工作病房管理和基础护理工作有保障看不到专业和专科质量骨科，儿科，妇科、产科、ICU、手术室、消毒供应专科……老年病人、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、伤口造口病人、失禁病人、禁肿瘤化疗静脉置管病人……、传统护理质量管理效果护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人标准里没有病人,只要不扣分就好,只要9个率达标就好,病人的护理成效无考虑。有检查就好，没有检查就乱低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复看不到专业和专科质量惩罚性。有令则行，有禁则止。护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化解决问题迈错了，会扣奖金的！按着格子走，别走错了！质控人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力；检查不出问题，以皮毛代替真正的质量问题，或检查发现的问题长期不能解决注重技术操作及考核，忽略护理效果重终末质量，轻环节质量护理质量管理的思维和方式（传统）香港专家的意见MissJane的话值得我们三思：“你们所讲的都对，但我觉得你们好像在讲书，每个病人都有特别之处，从你们的个案中，看不出你为你所护理的病人做了什么，有什么实证能看到病人受益？而这些，才是我们所希望见到的。”MissAudray也就觉得，个案缺乏个性化的护理，“看不出你们有多了解病人，做了什么帮到了病人？”管理与质量管理管理是依靠别人把事情办妥的过程，是利用现有的资源，包括人力、物力和时间，有效地达到既定的目标质量管理是一种管理形式，内包含有系统化，有建设性的行动及有持续性的监察去改善服务的质量什么是护理质量每个护士质量每项工作质量每个环节质量护理质量一个移动的目标患者与家属的感受美国某医院对护理过程个案质量的评价运行和执行医嘱42分观察症状和反应40分对病人的监督（安全和安心）28分对病人的关心20分护理操作32分促进病人身体情绪健康18分报告和记录20分1.质量建设为本，持续改进为动力2.质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重,让护士正确的做事，做正确的事,建立安全的工作环境,足够的培训3.能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）4.有助于护士建立临床思维,在指南的框架下，运用现有技术/文书规范，以及可靠的循证依据，评估发现病人问题，给予患者有效的护理措施，获得护理成效5.尽力提高护理专业标准（南丁格尔）6.通过查房指导责任护士调整护理剂量，控制风险/并发症7.管理者更加关注结构标准/过程标准和成效标准。调整护理质量管理思路(一种全新的质量安全管理模式)护理质量管理系统QI(QualityImprovement)质量改进质量改进。不断地解决影响质量问题。CQI（ContinuousQualityImprovement)持续性质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理念。PDCA循环根本原因分析（RCA）失效模式效应分析（FMEA）基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性一种全新的质量管理理念前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式。我们需要怎样的质量安全管理？质量安全管理体系的建立建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政/业务查房，工作流程与指引、核心制度与工作日程的融合、病区质量分析资料、培训等）建立非惩罚性不良事件报告制度/质量分析/改进措施护理质量管理委员会/各工作小组/临床护理质量三级控制持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,质疑反思是追求卓越的起点,反思文化,缺陷分享文化,没有安全就没有质量,病人安全文化,非惩性的安全文化,系统安全文化,护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是护士做出来的进一步推论：没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量”护士要对质量负责对护理行为负责护士是质量管理的最后一道屏障护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士创立先进的理念和文化质量持续改进三维图三级质控全面质量管理与评价前瞻性质量管理护理工作核心制度以护士分层级管理制度为基础（7种→11种）患者知情制度医嘱护嘱制度护理文书书写制度护理文书管理制度护理工作核心制度查对制度交接班制度分级护理制度不良事件报告制度查房制度会诊制度危重病人抢救制度建立三级护理质控网责任护士——高级责任护士/护理组长/护士长——护理部/护理质量管理委员会责任人：一线护士（助理护士、初级责任护士)职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理核心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程指引。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责！一级护理质量管理（质控）网二级护理质量管理（质控）责任人：高级责任护士、组长、护士长职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程指引和护士层级使用等，从质控护士、指导护士、帮助护士及持续教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。三级护理质量管理（质控）责任人：护理部、护理管理委员会职责：建立并维护完善质量持续改进的系统，全方位确保病人安全，进一步促进护理质量持续改进。质控方式：建立前瞻性的护理质量管理体系，通过以层级为基础的工作制度的保障作用，以护理文书为载体的护理质量评价体系，督导核心制度的落实、护士的岗位培训及专业能力培养，采取护理行政查房、信息报告、专项调研、失效模式管理（FMEA）等措施促进护理质量持续改进。改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的改变质控人员：建立护理质量三级质控网，最重要的是变临床一线护士为主要质控人员，发挥其“自控”“主控”才是最有效的质,人人都是质控员改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移取消夜查房、护长交叉检查，取消科室各小组质控员护理质量管理自下而上实现护理质量管理五个改变（总结)二、建立新的护理质量指标，实现护理管理科学化原来护理质量评价指标（9项）陪人率无菌物品合格率急救物品合格率基础护理合格率特一级护理合格率一人一针合格率褥疮发生率严重差错（事故）发生例数输液输血反应例数为什么要建立新的《质量指标》？原有的质量检查标准没有贴近临床和病人，不符合临床患者的需要原有的质量检查标准没有贴近护士，限制护士的临床思维，不利于护士走进专业角色，不能真实地反映护理学科的水平科学的护理质量指标是医疗安全的重要组成部分目的：体现护理专业内涵，反映患者得到护理服务质量和指引护理团队进行持续的质量改进作用：反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段组成：由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科护理质量指标目的、作用与组成护理质量指标分为两大部分共61项：基础护理质量指标14项和8个重点专科护理质量指标47项质量指标，立足患者安全基础护理质量指标1、使用药物错误的发生例数（例）2、高危药物外渗的发生率（%）3、输血反应发生率（%）4、护士发生锐器伤的例数（例）5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）6、压疮发生率（%）7、医源性皮肤损伤发生率（%）8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）9、患者跌倒发生率（%）10、患者走失发生率（%）11、患者误吸/误食/窒息例数（例）12、运送患者意外事件发生率（%）13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次14、深静脉血栓的发生例次重点专科护理质量指标(8个专科)一、新生儿/NICU护理质量指标二、血液净化护理质量指标三、糖尿病护理质量指标四、骨科护理质量指标五、助产专科护理质量指标六、急诊护理质量指标七、成人/综合ICU护理质量指标八、手术护理质量指标一、新生儿/NICU护理质量指标1、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）2、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）3、新生儿呛奶、误吸发生率（%）4、气管插管脱出例数（例）5、鹅口疮发生率（%）6、新生儿坠床发生率（%）7、鼻中隔压伤发生率（%）（一）新生儿科护理质量指标（二）血液净化护理质量指标1、患者血压控制合格率（%）2、患者饮食知识正确掌握合格率（%）4、患者正确服药合格率（%）5、患者营养状况合格率（%）6、透析充份性达标率（%）7、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）（三）糖尿病护理质量指标1、患者低血糖发生率（%）2、胰岛素注射不正确发生率（%）3、患者糖尿病知识掌握合格率（%）4、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）（四）骨科护理质量指标1、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%）2、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）3、髋关节置换术后假体脱位发生率（%）4、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）（五）助产专科护理质量指标1、送孕妇至产房时机不准确发生率（%）2、产房阴道分娩产后出血发生率（%）3、产科病房产后出血发生率（%）4、阴道分娩新生儿骨折发生率5、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）6、新生儿臂丛神经损伤发生率7、使用催产素并发症发生率（%）8、产后乳房胀痛发生率9、阴道分娩尿潴留发生率（六）急诊护理质量指标1、接诊护士分诊不准确发生率（%）2、急救车、急救箱物品及药物完好率（%）3、院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率（%）4、急诊护士急救技术考核不合格率（%）七、成人/综合ICU护理质量指标1、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）2、患者口腔清洁合格率（%）3、人工气道意外脱出率4、泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（‰）5、血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率（‰）6、呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（‰）（七）ICU护理质量指标（八）手术护理质量指标1、手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）2、手术过程中异物遗留发生例数（例）3、手术单位时间内的发生手术器械数量不符/遗失发生例数（例）4、病人护理意外伤发生率（%）5、手术体位摆放不合格率（%）6、手术标本漏送、遗失发生例数（例）7、不同风险指数手术部位感染发病率（%）建立质量指标的基础数据根据患者护理特点，在14项基础护理质量指标中优先建立适合本专科需要的护理质量指标和本专科高危专科护理质量指标根据项目通过设计登记调查表掌握临床质量的现状开展现状调查研究找出根本原