护理质量评价改

1第一部分护理质量评价指标及计算方法1.护理质量评价指标及计算方法序号指标项目计算方法合格率说明1病区管理质量(标准分100分合格分≥90分)病区管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数×100％100%包括：①护士管理②病区环境管理③物品的管理④护理安全管理2急救物品质量(标准分100分、合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数×100％100%随机抽查抢救物品若干件包括：药物、器械、用物3分级护理质量（标准分100分、合格分≥80分，其中特、一级护理合格率≥90%）特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数×100％90%1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理5个患者，按月算合格率2、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，计算总合格率3、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因4基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现(基础护理标准分40分、合格分≥36分，基础护理合格率≥100%）基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数×100％100%1、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率2、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者3、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因5消毒隔离质量(标准分100分、合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数×100％常规器械消毒灭菌合格率=100%随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求2100%)灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％6护理文书书写质量(标准分100分合格分≥80分)护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数×100％≥95%每个病区抽查病历3本：其中体温单3份、危重患者护理记录单1份、一般患者护理记录单2份、医嘱单3份若无危重患者改查一般患者护理记录单7消毒供应室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%)常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％100%随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求8消毒供应室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%)处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数×100％98%随机抽查器械包3个9护理技术操作合格率（合格分为90分）护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×100％100%随机抽查护理操作10护理理论考试合格率（合格分为80分）护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数×100％100%笔试、口试等11年护理事故发生次数012年压疮发生次数0除特殊情况外、但需通过备案、论证3第二部分护理质量检查表1.三级质控护理质量改进记录表病区：病区存在问题：原因分析：改进措施检查落实情况：签字时间年月日护理部评估改正情况：签字时间年月日42.二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题：检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价：科质控组年月日注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、科护士长及二级质控组成员一周后检查整改落实情况53.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20年月日项目科室病房管理分级护理护理文件急救物品消毒隔离技术操作针对问题存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分备注：1.存在问题项目拦内写“有”“无”2.“有”详见科二级质控护理质量改进反馈单64.1一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）科室：年月日项目区域管理分病情掌握分安全管理分消毒隔离分急救物品分护理文书100分技术操作100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：7注：护士长组织每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。病情掌握的检查包括：病情掌握和导管护理4.2.一级质控护理质量改进记录表（供应室）科室：年月日项目区域管理（1）40分区域管理（2）45分安全管理15分技术操作100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长每半月检查1次，区域管理（1）包括：护士管理、环境管理、物品管理、下收下送，区域管理（2）包括：污8染区、包装区、无菌区的管理4.3一级质控护理质量改进记录表（门诊）科室：年月日项目区域管理分安全管理分消毒隔离分急救物品分技术操作100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：：科护士长签名：注：护士长组织一级质控组每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理94.4一级质控护理质量改进记录表（病房）科室：年月日项目病房管理消毒隔离急救物品分级护理基础护理护理文书技术操作分值月合格率时间检查项目检查情况检查者签名.本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长组织一级质控组每半月检查1次10第三部分各项质量考核评分标准1.普通病区管理质量考核评分标准（标准分100分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理10分10查排班1．排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗3．有紧急状态下护士调配预案脱岗扣5分。一项不合要求扣2分抽查护士4．护士仪表、行为符合要求5．护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉6．护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活7．各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分病区环境管理30分30现场检查1．各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识一项不符合要求扣1分抽查患者2人2．信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法现场检查3．推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范4．病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻5．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁查资料6．有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）物品管理30分30现场检查1．各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程2．药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识3．药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显一项不符合要求扣1分查记录本4．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名一项不符合要求扣1分。帐物不符一项扣5分现场检查8．危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置6．冰箱清洁，物品放置有序护理安全30抽查护士1．严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班2．结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位一项不符合要求扣1分查记录本3．认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次，护士长每周总查一次4．输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录11管理30分抽查3个患者5．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求一项不符合要求扣1分现场查看6．有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个7．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目8．患者不在病房未能注射、发药有警示标志9．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）10．危重患者的转科交接有交接记录11．危重患者转运及外出检查有医务人员护送查资料，抽查护士2人2项12．科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序13．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）查记录本14.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录查工休会本及询问患者1５．工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施查记录，提问质控员1６．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历122.分级护理质量考核评分标准2.1特级护理质量考核评分标准（标准分100分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分5现场查看1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理一项不符扣1分，查排班无专人负责扣5分15抽查护士、患者各项1人2.护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施一项不知道各扣2分，一项不全扣1分5现场检查3.床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣1分5查护理记录4.护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理一项不符各扣1分专科护理30分10查看患者1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2．患者能按时服用药物3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时4．各种治疗工作到位一项不符扣2分10现场检查并抽查护士1人5．根据病情备齐急救药品、器材未备或不适用扣5分，不齐全扣3分6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分7查看患者7．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间8.管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换9.护士知晓管道护理的相关知识导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣1分3抽查护士10．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施一项不符扣2分基础护理落实40分20查看患者1．床单位整洁、干燥2．衣裤整洁3．指（趾）甲短、清洁无污垢4．头发清洁、胡须短5．皮肤、口腔清洁无异味6．及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣2分10查看患者及记录7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）一项不符扣2分，发生烫伤、压疮、坠床不得分10查看患者及记录9．做好压疮预防护理，护理措施妥当10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录一项不符扣2分132.2一级护理质量考核评分标准（标准分100分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分5现场查看1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符一项不符扣1分15抽查护士、患者1人2．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施一项不知道各扣2分，一