慢性肾功能不全的定义和分期

肾脏内科邢静萍慢性肾脏疾病的定义和分期背景•全球CRF的发病率逐年迅速增长•CKD一旦进入ESRD－死亡率高－肾脏替代治疗费用高早发现、早干预肾小球滤过率（GFR）•评价肾功能的最好方法（健康人和病人）•GFR变化趋势是肾衰竭发生时间的强预测因素•慢性肾脏病发生并发症的强预测因素•临床上调整通过肾小球滤过的药物的使用剂量提供依据肾小球滤过率（GFR）•儿童：两岁达到成人的GFR均值•年轻成人：GFR均值：120～130ml/min/1.73m2•20~30以后，平均每年下降约1ml/min/1.73m2•70岁时平均值为70ml/min/1.73m2肾小球滤过率（GFR）•性别•年龄•体重•怀孕•饮食习惯•降压药的影响影响因素GFR的估计方法•金标准：－菊粉清除率•替代方法：－同位素GFR（99m－DTPA）－血浆CystatinC－24小时肌酐清除率（Ccr）－血清肌酐浓度（Scr）－公式法估计Ccr或GFR:Cockcroft-Gault公式MDRD公式GFR•菊粉清除率－检测GFR的金标准－昂贵、麻烦•同位素法–比较准确的估算GFR–放射性污染、价格、设备等因素限制了临床应用GFR•受多因素决定及影响•单独的Scr不是反映肾功能的准确指标－K/DOQI血清肌酐浓度（Scr）影响血清肌酐浓度的因素对血清肌肝的影响机制/评论肾脏疾病升高GFR降低，但血肌肝的升高较迟钝肌肉质量减少降低肌肝生成减少对烹调肉类的吸收升高肌肝的生成增加营养不良降低肌肝生成减少甲氧苄啶、西米替丁升高抑制肾小管对肌肝的分泌氟胞嘧啶、头胞菌素类升高测定时出现假阳性反应酮症酸中毒升高测定时出现假阳性反应GFR内生肌酐清除率（Ccr）－Ccr过高估算了GFR,随肾功能↓这种偏差↑－需留取24h尿，病人依从性差，样本误差大需测24h尿Cr清除率评估GFR•年龄或身材大小极端情况•严重营养不良或肥胖•骨骼肌疾病•截瘫或四肢瘫痪•素食•肾功能快速变化，如ARF公式法估计GFR•通过建立数学模型，从Scr推算GFR或Ccr•MDRD公式–考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标–模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群–不同实验室检测指标检测差异影响公式结果•Cockroft-Gault（CG）方程–缺点：建立于肾功能正常者，评价CRF时可能高估Cockcroft－Gault方程Ccr（ml/min）=(140-年龄)×体重(Kg)Scr(umol/L)Ccr（ml/min）(140-年龄)×体重(Kg)=（0.85女性）72×Scr(mg/dl)××（1.23男性）（1.05女性）MDRD估算的GFR（ml/min/1.73m2）=170×（Scr）0.999×（年龄）－0.176×（SUN）－0.170×（白蛋白）＋0.318×（0.762女性）×（1.180黑人）Scr(mg/dl),SUN(血尿素氮,mg/dl),白蛋白（g/dl）传统慢性肾功能不全的分期分期GFR(ml/min)Scr(umol/L)肾功能不全代偿期≥50＜178肾功能不全失代偿期25～50178～445肾功能衰竭期≤25＞445慢性肾脏疾病（CKD）的定义1.肾损害（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：•病理学检查异常•肾损害的指标：包括血或尿成分异常，或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害K/DOQI，2002•肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估•提示早期发现和干预的重要性慢性肾脏病分期（K/DOQI）分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2)采取措施1肾损害≥90诊断和治疗GFR正常或↑合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD发生危险因素2肾损害，GFR轻度↓60～89估计肾病进展的快慢3GFR中度↓30～59评估和治疗并发症4GFR重度↓15～29为肾脏替代治疗作准备5肾功能衰竭15或透析如果存在尿毒症，则进行肾脏替代治疗GFR降低•定义：GFR在60～89ml/min/1.73m2而无肾损害•主要见于：－婴儿和老年人－素食者－单侧肾切除－细胞外液容量减少导致肾脏灌注下降的全身性疾病（心衰、肝硬化）慢性肾脏疾病的危险因素定义举例易感因素对肾脏损伤敏感度增高的因素老年，家族史始动因素直接促使肾损害发生的因素糖尿病，高血压，自身免疫病，系统性感染，泌尿系感染，泌尿系结石，下尿路梗阻，药物中毒进展因素导致肾损害加重，加速肾功能下降的因素高水平的蛋白尿，高血压，糖尿病时血糖控制不良，吸烟