慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病

慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病刘宗旸钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾功能丧失的过程中。大量证据表明钙磷代谢紊乱甲旁亢血管钙化心血管事件患病率病死率何时开始钙磷代谢和骨病的评价？评价指标？目标值？CKD(Chronickidneydisease)定义1.肾损害（结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴GFR降低2.GFR60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）1期≥902期60~893期30~594期15~295期＜15何时开始评价美国K/DOQI关于慢性肾脏病临床实践指南建议：当GFR60ml/min/1.73m2（3期）时应该进行有关钙磷代谢及骨病的评价，如存在钙磷代谢紊乱及骨病的应进行治疗。评价指标双环四环素标记骨活检是慢性肾病时骨病诊断的金标准，但临床常规诊疗中，骨活检不易操作，亦不是必须的检查常用的生化检测指标是血清Ca、P、Ca×P、AKP和iPTH水平Ca、P目标分期CaP15~59(3、4期)正常范围正常范围15(5期)正常范围低限1.78(5.5)Ca×P目标值Ca×P55(4.52)iPTH目标值研究表明，CRF患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平2004年中华肾脏病学会指南建议：分期iPTH(pg/ml)30~59（3期）35~7015~29（4期）70~11015(5期)150~300肾性骨病定义慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨病，又称为肾性骨营养不良（RenalOsteodystrophy,ROD）ROD分类高转运性骨病低转运性骨病混合性骨病高转运性骨病（SHPT）发病机制高血磷甲旁腺增生PTH合成低血钙PTH分泌甲旁腺增生1，25（OH）2D3合成作用PTH分泌钙调定点上移PTH抑制甲旁亢组织病理学异常的骨重塑骨重塑骨的吸收破骨细胞增生、活化吸收骨组织，形成空腔离开骨表面，释放钙磷纤维组织增生骨的形成成骨细胞增生、聚集填充空腔胶原组织、骨样组织增生骨矿化、形成新骨组织病理学成骨细胞受体破骨细胞数量活性骨吸收增加空腔形成纤维组织增生新骨形成增加纤维囊性骨炎继发性甲旁亢性骨病PTH临床表现常见有骨痛、关节不适和搔痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬另外：SHPT还可导致皮肤瘙痒、肌腱断裂、贫血、N炎、脑病、心血管损害实验室检查血钙或正常血磷PTHAKP治疗目标抑制PTH的分泌、合成及甲状旁腺的增生治疗措施积极控制高血磷调整血钙水平的正常化活性VD制剂的应用寻求新型的VD类似物CaR激动剂的研制积极控制高血磷重要性：1.高血磷是引起与加重SHPT的重要原因2.纠正高血磷是VD治疗的前提3.高血磷是引起异位钙化的重要因素4.高血磷是CKD心血管并发症与死亡率上升的危险因子一般治疗控制磷的摄入，每日800～1000mg高磷食物：肉类、奶制品、果仁低磷食物：水果、蔬菜药物治疗——磷结合剂含钙制剂：碳酸钙、醋酸钙确保合适的剂量（钙离子1500mg）餐前或餐中服用药物治疗——磷结合剂铝剂:如存在高钙血症或组织钙化，应短期使用（4周）药物治疗——磷结合剂开同＋低蛋白饮食五种酮酸均含钙盐，可结合磷必需氨基酸促进血磷进入细胞，酮酸抑制蛋白分解，从而抑制细胞内的磷释放，降低血磷用法：1Tab/5kg.d+0.5-0.6g/Kg.d药物治疗——新型磷结合剂Renagel含阳离子的多聚体不含钙、铝不吸收入血药物治疗——新型磷结合剂稳态多核氢氧化铁碳酸镧其他降磷措施增加透析次数调整透析方式（HF、HDF）透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）调整血钙水平的正常化低血钙：可给钙盐或维生素D，但钙磷乘积应55（4.52）高血钙：钙剂、VD、低钙透析液活性VD制剂的应用作用机制：抑制甲状旁腺细胞的增殖，促进肠道钙的吸收，间接抑制PTH分泌。方法：静脉、口服活性VD制剂的应用治疗前提：1.Ca2.54（10.5）2.P1.78（5.5）3.Ca×P55（4.52)活性VD制剂的应用——小剂量疗法每日口服适应症：轻中度甲旁亢或维持治疗时用法：0.25～0.5ug/日QN活性VD制剂的应用——冲击治疗适应症：中重度甲旁亢（300）活性VD制剂的应用——冲击疗法iPTHVD300~5001~2ug/次，Biw,QN500~10002~4ug/次，Biw,QN10004~6ug/次，Biw,QN活性VD制剂的应用重点——监测初治或冲击维持Ca、P2周4周iPTH4周3月AKP、A4周3月活性VD制剂的副作用高钙血症异位钙化新型的VD类似物22-氧杂骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇优点:Ca、P影响小CaR激动剂机制：增强CaR对细胞外钙的敏感度，从而在血钙稍低于正常时即可使受体活化、激活可降低PTH和钙磷乘积甲状旁腺切除加自体前臂移植手术指征：1.高钙性SHPT2.SHPT合并广泛性骨外钙化3.严重骨病4.软组织、皮肤等缺血性损害、溃疡和坏死5.VD治疗无效充分透析增加透析次数改变透析方式高通量透析器纠正酸中毒CO2CP在≥22mmol/L低转化性骨病分类（组织形态学）骨软化（软骨病）骨再生不良（动力缺陷性骨病或无动力性骨病，aplasticbonedisease,ABD）共同特征：骨转化率和矿化率降低实验室检查iPTH低/正常（100pg/ml）骨软化可能由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致骨矿化障碍甚于骨形成障碍，导致组织学上主要表现为板层骨样组织堆积，而不能矿化为骨组织，骨形成率低于正常实验室检查:Ca正常，P，AKP、PTH治疗需视病因而定骨再生不良（ABD）在铝中毒者，可能是骨软化早期病变特点：发病多为高龄（50），糖尿病和腹透者比例高病因不清，可能与铝中毒（铝抑制成骨细胞增生、矿化，直接抑制PTH）或1，25（OH）2D3对PTH的过度抑制有关。骨再生不良（ABD）病理学特征为所有骨细胞活性降低，成骨细胞、破骨细胞数减少，新骨形成减少骨再生不良（ABD）骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故组织学上主要表现为骨组织减少，板层样骨组织覆盖面积不增加，骨形成率低于正常骨再生不良（ABD）实验室检查血钙正常或升高，PTH降低或正常上海瑞金医院PTH200,血Ca10,ABD阳性预测价值60%PTH150,血Ca10,ABD阳性预测价值82%骨再生不良（ABD）治疗原则为避免高血钙、转移性钙化治疗铝中毒、停VD、钙剂混合性骨病机制甲旁亢＋矿化缺陷病因甲旁亢＋铝中毒表现SHPT+骨软化治疗甲旁亢铝中毒：去铁胺其他铝性骨病：多并发于前述三种骨病中，尤其是低转化骨病骨外软组织钙化：多因钙磷乘积增高所致各类ROD分布情况瑞金医院SHPT骨软化ABD混合性骨病1989~1991(51)26(51%)4(8%)021(41%)2004~2005(30)17(57%)2(7%)4(13%)7(23%)我科透析中心共51例SHPT:29例（56.8％）低转运：7例（13.7%）小结目前问题：1.监测（高钙、PTH）2.VD、钙剂治疗欠规范解决办法：1.宣教2.作好评估，统一治疗规范小结谢谢！