国家二三级博物馆定级评估复核申请书

1附件5二、三级博物馆定级评估复核申请书博物馆名称申请等级申请单位评定机构2全国博物馆评估委员会制一、博物馆评估申请表（一）博物馆简况（由申请评估的博物馆填写）填写日期：年月日1、基本信息名称主管部门性质（在正确的位置划√）全部或主要资金来源：国有（）非国有（）隶属层级：中央（）省（市、区）（）地（市、州、盟）（）县（区、旗）（）题材类型：综合地志（）考古遗址（）历史文化（）艺术（）自然科技（）其他（划√并请注明：）法人类型法人登记机关现有等级现有等级评定时间年月设立时间年月日正式开放时间年月通讯地址邮编固定电话传真互联网址微博、微信号法定代表人姓名性别出生年月职称学科专长移动电话博物馆面积（单位：平方米）建筑面积（平方米）库房面积（平方米）展厅面积（平方米）实验修复室面积（平方米）藏品及文物藏品总数（件/套）三级以上珍贵文物数（件/套）从业人员总人数（人）在编人数（人）高级职称人数（人）中级职称人数（人）开放情况基本陈列数（个）临时展览数（个）观众数（万人次）2015年：2014年：2013年：年度财务收支（万元）财政拨款2015年：2014年：2013年：自筹资金2015年：2014年：2013年：3年度支出2015年：2014年：2013年：2、博物馆资源概述（博物馆类型、藏品资源特色及数量、质量、基本陈列内容、人力资源、安防设施等）43、发展概况（行政归属单位、开业时间、发展过程、累计投入、近三年营运情况等，曾经参加过的文物部门开展的博物馆定级及运行评估的有关情况）54、博物馆活动项目（基本陈列和主要临时展览的名称、内容、服务项目、宣传方式、博物馆文化创意产品开发、社会和经济效益等）6（二）博物馆承诺书（由申请评估的博物馆填写）根据国家文物局《博物馆定级评估标准》，本馆申请评定国家级博物馆。本博物馆承诺将遵守下列准则：（1）全面填写申请报告的各项数据，并对其真实性负责。（2）同意按照博物馆评估委员会的评议结果，确定或变更本馆等级。如有异议，服从国家和省（自治区、直辖市）博物馆评估委员会的最终裁决。博物馆负责人签字：（博物馆公章）年月日（三）申请单位自评估得分（由申请评估的博物馆填写）评估总得分综合管理与基础设施评估得分藏品管理与科学研究评估得分陈列展览与社会服务评估得分负责人签字年月日（四）省级博物馆评估委员会意见7经本会审核，同意为国家级博物馆。省（自治区、直辖市）博物馆评估委员会负责人签字：年月日二、国家二、三级博物馆定级评估评定意见（一）评定意见（由省级博物馆行业组织填写）全国博物馆评估委员会：根据国家文物局《博物馆定级评估标准》，经省（自治区、直辖市）博物馆行业组织审核,同意评定为国家级博物馆，特申请予以复核。（盖章）年月日（二）评定单位评估得分（由省级博物馆评估委员会填写）8评估总得分综合管理与基础设施评估得分藏品管理与科学研究评估得分陈列展览与社会服务评估得分负责人签字年月日三、国家二、三级博物馆定级评估备案总分表（由全国博物馆评估委员会填写）申请单位申请级别评估分值总分值综合管理与基础设施评估分值藏品管理与科学研究评估分值陈列展览与社会服务评估分值评估小组组长签字年月日9评估小组专家签字年月日全国博物馆评估委员会负责人签字年月日附件：附件清单（提交附件后，应在确认栏的相应位置填写“已提交”）一级指标二级指标附件序号附件名称确认综合管理与基础设施法人治理结构附件1001博物馆法人登记证书或主管部门批准博物馆成立的其他文件附件1002主管部门批准成立理事会的文件附件1003理事会（董事会）章程或其他组织规则文件附件1004决策机构组成人员名录（应包含决策机构组成人员单位、职务、学历等信息）附件1005决策机构活动记录附件1006决策机构年度工作报告附件1007主管部门批准成立监事会和任命监事文件附件1008监事会等组织规则附件1009监事会等人员名单附件1010监事会等活动记录附件1011监事会等年度工作报告博物馆章程与发展规划附件1012经主管部门批准的博物馆“三定”方案或其他由主管部门发布的申明博物馆机构职能的文件附件1013博物馆章程文本10附件1014主管部门批准博物馆章程的文件附件1015网站公示页面或其他媒体发布记录附件1016博物馆中长期发展规划文本附件1017带有专家签名的论证意见或论证会议纪要附件1018主管部门批准或发布博物馆中长期规划的文件附件1019博物馆年度工作计划文本附件10202013、2014年度博物馆年检表（需有省级文物行政部门填写的年检结论）、自行向社会发布的博物馆2015年度报告建筑与环境附件1021博物馆建筑功能分区示意图及附带说明（说明应以定量形式清晰描述博物馆功能区块布局）附件1022博物馆环境卫生说明（以定量形式清晰描述）人力资源附件1023博物馆人力资源情况说明（需应以定量形式清晰描述博物馆人力资源基本情况）附件1024由人事、编制部门出具的博物馆编制、岗位核定文件附件1025博物馆专业技术人员名录（应包含专业技术人员职称、学历、学位等信息）附件1026博物馆管理人员清单（应包含博物馆管理人员职称、学历、学位等信息）附件1027博物馆人员培训办法等制度性文件附件1028博物馆近三年（即2013年、2014年和2015年，下同）人员培训经费情况说明附件1029博物馆近三年人员培训计划及实施情况附件1030博物馆上岗人员培训情况附件1031博物馆员工考核奖励办法等制度性文件及实施情况财务管理附件1032博物馆财务管理办法等制度性文件附件1033由审计机构为博物馆出具的审计报告（报告期限应不早于2014年度）或博物馆财务制度执行情况说明11附件1034博物馆上年度财务决算报告附件1035博物馆近三年接受社会捐赠的捐赠协议或情况说明（应以表格形式逐笔记录捐赠情况）安全保障附件1036由公安部门出具的博物馆风险等级达标证明附件1037博物馆安防设备配置清单附件1038博物馆安全保卫工作情况说明附件1039博物馆安全保卫部门近三年的工作总结附件1040博物馆安全保卫部门设置情况及职能说明附件1041博物馆安全保卫人员名录（应包含保卫人员职称、学历等信息）附件1042博物馆安全保卫制度附件1043博物馆安全保卫工作规程附件1044任意一份博物馆安全保卫巡查记录（记录时间应不晚于2016年1月1日）附件1045任意一份博物馆安全保卫交接班记录（记录时间应不晚于2016年1月1日）附件1046博物馆安全防范应急预案附件1047最近1至2次博物馆安全保卫演练记录（记录时间应不早于2015年1月1日）附件1048博物馆消防安全情况报告附件1049消防部门给博物馆出具的消防达标证明附件1050博物馆消防管理制度附件1051博物馆消防工作规程等附件1052消防部门到博物馆进行消防检查的检查记录（记录时间应不早于2015年1月1日）或博物馆消防设施运行情况说明附件1053防雷设施运行情况说明附件1054博物馆消防应急预案附件1055最近1至2次博物馆消防演练记录（记录时间应不早于2015年1月1日）附件1056博物馆参观游览安全管理办法等制度文件及实施情况说明附件1057进出口、安全疏散路线设置情况说明及疏散路线图12附件1058应急设施设备配置清单及运行情况说明附件1059博物馆公共安全应急预案及实施情况说明办公自动化附件1060博物馆办公系统运行情况说明附件1061在编人员办公电脑配备情况说明藏品管理与科学研究藏品管理附件2001博物馆藏品情况综述（应包含博物馆藏品数量、体系、特点、历史文化科学艺术价值等方面情况）附件2002藏品管理信息系统开发及运行情况说明（应包含系统功能、使用情况、藏品信息采集比例、珍贵文物信息采集比例等内容）附件2003藏品征集办法等制度文件附件2004藏品入藏标准和征集工作流程等附件2005博物馆文物鉴定人员名录（应包含职务、职称、学历、鉴定专业资格等信息）附件2006博物馆2013、2014、2015年度财务决算报告附件2007近三年藏品征集清单附件2008近三年藏品征集途径说明附件2009藏品接收、鉴定、入藏、登帐、编目、建档办法等制度及实施情况附件2010藏品保存状况说明（应包含藏品分类保存、分库保存、放置及保管装备装具配置情况等方面内容）附件2011藏品提用制度及实施情况说明附件2012藏品库房管理制度及实施情况说明附件2013藏品保存环境达标情况说明附件2014库房照明设施达标情况说明（应当对照《博物馆照明设计规范》有关要求逐项说明库房内照明设施的种类、数量、配置安排情况、使用情况等内容）附件2015藏品保护修复场所设施情况说明13附件2016省级以上文物行政部门颁发的可移动文物保护设计、修复资质证明附件2017文物藏品保护修复人员名录（应包含修复人员职称、学历、学位等信息）附件2018近三年藏品修复、保护工作情况说明附件2019藏品养护办法附件2020近期藏品养护记录（记录时间应不早于2015年1月1日）学术研究与科技附件2021学术委员会成立文件附件2022学术委员会章程、工作规程等制度性文件附件2023学术委员会成员名录（应包含成员年龄、单位、职务、学历、学位等信息）附件2024近三年本馆独立或牵头主办的国际会议情况（以表格形式逐次记录）附件2025近三年本馆独立或牵头主办的国内会议情况（以表格形式逐次记录）附件2026近三年本馆在编职工到境外参加国际学术会议情况（以表格形式逐次记录）附件2027近三年本馆在编职工参加非本馆主办的国内省级以上学术会议情况（以表格形式逐次记录）附件2028近三年本馆在编职工境外讲学、研习活动（一次三个月以上）情况（以表格形式逐次记录）附件2029本馆主办的期刊情况（如有期刊应扫描提交期刊封面及版权页）附件2030近三年学术刊物出版情况（以表格形式逐册记录并提交刊物封面及版权页）附件2031近三年出版论文集情况（以表格形式逐册记录并提交刊物封面及版权页）附件2032近三年学术专著、科普读物出版情况（以表格形式逐册记录并提交刊物封面及版权页）14附件2033近三年国际期刊发表学术论文情况（以表格形式逐篇记录）附件2034近三年国内省级以上期刊发表学术论文情况（以表格形式逐篇记录）附件2035近三年中外文学术期刊收藏情况（以定量形式清晰描述）附件2036博物馆科研部门设置情况及职能说明附件2037科技人员配置情况说明及人员名录（应包含科技人员专业、学历、学位、职称等信息）附件2038近三年内科研经费情况（以定量形式清晰描述近三年博物馆科研经费的金额、来源及使用情况）附件2039本馆独立拥有的科技仪器设备清单（以表格形式逐件记录）附件2040本馆独立拥有的科研实验室情况附件2041上级主管部门批准设立基地文件附件2042近三年本馆独立或牵头承担的科研项目情况（以表格形式逐项记录，应包含批准立项单位、批准立项文号、研究经费等信息）附件2043近三年获得的国家专利证书及专利说明书附件2044近三年科研项目获奖情况（以表格形式逐项记录）附件2045获得省部级以上奖励的获奖证书附件2046近三年引进与藏品保护、研究、展示、教育、传播等相关的技术手段情况陈列展览与社会服务影响力附件3001博物馆品牌标志及设计说明文本附件3002博物馆品牌标志注册商标或著作权证明文件附件3003博物馆品牌标志使用说明情况附件3004近三年博物馆宣传推广计划及实施情况附件3005地市级以上广播电视媒体播放博物馆宣传片、专题片或制作专题广播电视节目的清单（不含领导人参观报道）15附件3006地市级以上报刊媒体刊登博物馆专题报道文章清单（不含领导人参观报道）附件3007近三年博物馆观众调查报告或观众构成情况说明附件3008近期博物馆观众满意度调查报告或观众调查报告中的观众评价部分附件3009近三年博物馆旅游推广计划及实施情况说明附件3010近三年本馆独立或牵头举办文物进出境展览情况（以表格形式逐项记录，不包含单纯出借展品占该展全部展品20%以下的参展活动）附件3011展厅环境卫生情况说明展示和教育附件3012展厅室内空气检测报告附件30