中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2013

中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2013版河北省人民医院血液科郝洪岭DLBCL的定义弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大，细胞体积大于正常淋巴细胞的两倍。套细胞淋巴瘤5%慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤:6%滤泡性淋巴瘤8%结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤:10%弥漫大B细胞淋巴瘤，特殊类型:6%弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指性:48%B淋巴母细胞淋巴瘤：3%未分类的:6%毛细胞白血病:0%脾边缘区淋巴瘤:1%淋巴浆细胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴结边缘区淋巴瘤:1%原发性中枢神经系统淋巴瘤:3%常见的B-非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授DLBCL的临床特征发生于任何年龄，高峰为50-70岁，男稍多于女淋巴结肿大。40%病变于结外，包括胃肠、皮肤、CN系统、软组织和各脏器多为临床III-IV期预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB型预后好于非GCB。DLBCL诊断典型的免疫表型：•泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-•生发中心型：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-•非生发中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-诊断有赖于病理检查初次诊断推荐切除或部分切除活检针刺活检仅限于无法进行切除活检时需联合免疫组化、流式、PCR技术等免疫组化病理分型对临床预后的指导意义仍有争议DLBCL的分期AnnArbor/Cotswords分期系统I期侵犯单个淋巴结区域(I)侵犯单个结外部位(IE)II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧(II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯(IIE)III期膈肌上下淋巴结区域均有侵犯(III)，可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS)或两者均侵犯(IIIES)IV期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6DLBCL的体能状态评分ECOG(美国东部肿瘤协作组)评分0正常生活1有症状，但不需要卧床，生活能自理250%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾350%以上时间需要卧床，需要特殊照顾4卧床不起DLBCL的预后判断国际预后指数(IPI)风险分组风险数5年DFS5年OS低危0-170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4-540%26%年龄调整的国际预后指数(aaIPI)风险分组风险数5年DFS5年OS低危056%83%低-中危144%69%高-中危237%46%高危321%32%年龄：60岁体能状态评分：2-4LDH：正常值结外受累部位：1个疾病分期：III或IV期适用于年龄60岁的患者体能状态评分：2-4结外受累部位：1个疾病分期：III或IV期TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;29:987–94DLBCL的分层标准低危预后良好aaIPI=0无大包块9%年轻(60)老年(≥60岁)高危aaIPI≥218%预后不良60%低危预后欠佳aaIPI=1或有大包块13%DLBCL的治疗前评估病史体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白都应骨髓活检及穿刺，以明确是否存在骨髓受侵。1.6cm乙肝相关检查、DNA拷贝，HIV。丙肝检查只需高危患者中检测影像学检查所有患者做颈、胸部、腹部、盆腔CT。推荐做PET-CT替代CT。原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRIDLBCL一线治疗推荐年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：年轻低危患者6XR-CHOP21aaIPI=0年轻低危患者8XR-CHOP21aaIPI=1同时伴大包块（7.5CM）结束后再加受累野放疗或直接高强度R-ACVBP年轻高危患者尚未标准，建议R-CHOP基础上(aaIPI≥2)增加药物或密度。CR后ABCT.DLBCL一线治疗推荐老年DLBCL患者的一线治疗推荐考虑给8R-6/8XCHOP21超高龄（80y）无心功能不全：6xR-miniCHOP21有心功能不全：慎用阿霉素复发/难治性DLBCL30%的DBLCL患者最终复发大部分在治疗后早期复发一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复发后仍然预后较差复发/难治性DLBCL的治疗推荐二线化疗方案±美罗华完全或部分缓解干细胞移植支持下的大剂量化疗±局部放疗(30-40Gy)病情稳定或进展临床试验最佳支持治疗与CHOP无交叉耐药具备移植条件不具备移植条件或二线方案众多，但仍然缺乏标准方案拟行干细胞移植的患者DHAP（地米/顺铂/阿糖胞苷）±美罗华ESHAP(vp16/甲强龙/阿糖/顺铂)±美罗华GDP（吉西他滨/顺铂/地米）±美罗华GemOX（吉西他滨/奥沙利铂）±美罗华ICE(异环/卡铂/vp16)±美罗华MINE（美司钠/异环/米托/vp16）±美罗华不计划干细胞移植的患者临床试验来那度胺美罗华CEPP+美罗华EPOCH+美罗华中枢神经系统预防鼻旁窦、睾丸、骨髓和乳腺淋巴瘤患者应接受CNS预防治疗中高危、高危患者，尤其两个及以上部位结外累及或LDH升高的患者，有CNS侵犯风险。——此类患者需要预防治疗预防：4–8次鞘内注射MTX±Ara-C或3-3.5g/M2全身MTX给与如CNS实质受累：应全身MTX加入治疗方案有软脑膜受累：4–8次鞘注MTX±Ara-C±3-3.5g/M2全身MTX并发症的处理并发症处理措施心脏毒性控制蒽环类药物的累积总量并使用右丙亚胺保护心脏。老年患者尤为重要。阿霉素总量450-550mg/m2,表阿霉素总量900mg/m2，吡柔比星总量900mg/m2,米托蒽醌总量140mg/m2并发症的处理并发症处理乙肝病毒再激活所有接受化疗或美罗华治疗的患者，应检测HBsAg。如阳性则检查病毒载量，并启动合适的抗病毒治疗。如果HBV-DNA2000IU，或化疗一年内，可选拉米夫定。反之选恩替卡韦。治疗期间应密切监测乙肝相关指标。完成治疗后至少半年内仍需继续抗病毒治疗。尽量达到肝病治疗终点。DLBCL的随访第一年•每3个月1次第二年•每6个月1次第三年及以后•每年1次复查项目：血常规、肝肾功能、LDH、β2-MG、ECG、腹部B超、胸片或CT及其他必要检查。时间：内容：疗效标准非PET-CTPET-CT非PET-CT治疗反应体查淋巴结淋巴结肿块骨髓*CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不确定正常正常缩小75%以上正常或不确定PR正常正常正常阳性正常缩小50%以上缩小50%以上无关肝脾缩小缩小50%以上缩小50%以上无关复发或进展肝/脾增大，新病灶新发或增大新发或增大复发*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性或治疗中有异常血象等临床指征时才进行。--无论治疗前病变范围如何，治疗后均需做胸腹盆腔CT。ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:1244修正疗效标准(含PET-CT)疗效定义淋巴结肿大肝、脾骨髓CR完全缓解所有病灶的证据均消失1.治疗前FDG高亲和性或PET阳性；PET阴性的任何大小淋巴结；2.FDG亲和性不定或PET阴性，CT显示病灶缩小至正常大小不能触及，结节消失重复活检结果阴性；如果形态学不能确诊，需要免疫组化结果阴性PR部分缓解可测量病灶缩小，无新病灶6个最大病灶SPD缩小≥50%；其他结节大小未增加1.治疗前FDG高亲和性或PET阳性；原受累部位有1或多个PET阳性病灶2.FDG亲和性不定或PET阴性；CT显示病灶缩小结节SPD（或单个结节最大横径）缩小≥50%；肝脾没有增大如果治疗前阳性，则不作为疗效判断标准；细胞类型应该明确SPD：最大垂直径乘积之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86修正疗效标准(含PET-CT)疗效定义结内肿块肝、脾骨髓SD疾病稳定未达CR、PR或进展1.治疗前FDG高亲和性或PET阳性；治疗后原病灶仍为PET阳性；CT或PET显示没有新病灶；2.FDG亲和性不定或PET阴性；CT显示原病灶大小没有改变--复发或进展（PD）任何新增加的病灶或原病灶，直径增大≥50%出现任何径线1.5cm的新病灶；多个病灶SPD增大≥50%或治疗前短径1cm的单病灶的最大径增大≥50%；治疗前FDG高亲和性或PET阳性病灶在治疗后PET阳性任何病灶SPD增大50%新发或复发SPD:最大垂直径乘积之和。SD:疾病稳定。PD：疾病进展ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86总结弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是常见的NHL，为侵袭性淋巴瘤。CD20单抗应用使DLBCL治疗有突破性进展。注重分层诊断，个体化治疗。应当遵循指南，为癌症患者做出更合适的选择，共同提高患者的治愈率和生活质量。谢谢