解读BPH诊治指南-评价保列治临床应用

解读BPH诊治指南评价保列治临床应用BPE前列腺增大BOO膀胱出口梗阻LUTS下尿路症状BPHBPH的定义雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症反应等年龄的增长有功能的睾丸上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏BPH的发生、发展LUTS/BPH的病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄前列腺增生引起的膀胱和上尿路改变研究证实:BPH是一种临床进展性疾病1．下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式2．BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式BPH的临床进展性17%BPH是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病(MTOPSstudy)临床进展的比例78%临床进展的分类症状加重BPH的临床进展性与BPH进展相关的高危因素分析：年龄血清PSA前列腺体积最大尿流率残余尿量症状评分影响BPH进展的其他因素：高血压，高血脂等BPH的临床进展性BPH的初始评估症状评估体检相关检查以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能表1BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见各种手段推荐程度病史询问推荐症状评分推荐包括DRE的体检推荐血清PSA推荐尿液分析推荐尿流率推荐超声检查（包括残余尿测定）推荐BPH的诊断各种手段推荐程度血肌酐可选择尿动力检查可选择膀胱尿道镜可选择排尿日记可选择排泄性尿路造影可选择尿路逆行造影可选择CT不推荐MRI（经直肠）不推荐BPH的诊断BPH的治疗1．治疗目的短期目标长期目标疗效与不良反应的平衡2．各种治疗手段的简介和适应证3．长短期疗效的分析BPH的治疗BPH治疗方式的选择等待观察药物治疗外科治疗治疗方式的选择应充分了解患者的意愿BPH的治疗BPH的药物治疗α-受体阻滞剂5-α还原酶抑制剂植物制剂中药BPH的治疗治疗手段推荐程度等待观察推荐轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者药物治疗Α-受体阻滞剂坦索罗辛推荐多沙唑嗪推荐阿呋唑嗪推荐特拉唑嗪推荐萘哌地尔可选择5-α还原酶抑制剂临床起效3～6个月，前列腺体积较大者疗效更好非那雄胺推荐联合治疗具有临床进展高危性的患者更加适合α-受体阻滞剂+5-α还原酶抑制剂推荐植物制剂普适泰等推荐中药前瞻性表2药物治疗手段的推荐意见α-受体阻滞剂的作用机理α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用阻滞1）与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂显著改善患者的症状：症状评分平均改善30%～40%最大尿流率提高16%～25%2）各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，不良反应有一定的不同3）常见不良反应包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中α-受体阻滞剂的疗效5-α还原酶抑制剂的作用机理5-α还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的5-reductase5-reductaseTestosteroneConversionofTestosteronetoDihydrotestosteroneTestosteroneFinasterideEnzymeInhibitionDHTDHT1）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者2）非那雄胺缩小前列腺体积达20%～30%，改善症状评分约15%，提高尿流率约1.3～1.6ml/s，降低急性尿潴留和手术干预的风险50%左右，同时降低BPH患者血尿的发生率和前列腺癌的发生率3）非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等4）非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%5-α还原酶抑制剂的疗效1）BPH伴OAB症状明确2）α-受体阻滞剂+抗胆碱能制剂3）在选择性患者，可以显著改善OAB症状和生活质量，不增加急性尿潴留的发生风险必要时参照OAB临床诊治指南BPH/膀胱过度活动症（OAB）的治疗1.难治性尿潴留2.反复泌尿系感染3.5-α还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿4.肾功能低下5.膀胱结石BPH外科治疗适应证中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗治疗手段推荐程度外科治疗具备手术治疗的适应证TURP推荐(体积80ml)TUIP推荐(体积30ml；无中叶增生)开放手术推荐(体积80ml；合并症)TUVP推荐(凝血功能较差；体积较小)PKVP推荐(冲洗液为生理盐水)激光治疗主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗经尿道钬激光剜除术推荐(术后留置导尿时间短)经尿道激光汽化术推荐(远期疗效有待研究)经尿道激光凝固术推荐（操作简单，出血风险低）其他治疗主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者高能TUMT推荐(部分缓解症状)TUNA推荐（不作为一线治疗）前列腺支架推荐（只适用于高危患者）表3BPH外科治疗手段的推荐意见急性尿潴留1）及时引流尿液。首选导尿，失败者行耻骨上膀胱造瘘2）一般留置导尿管3～7日，同时服用α-受体阻滞剂提高拔管成功率BPH患者尿潴留的处理慢性尿潴留1）BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害2）应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后择期手术BPH患者尿潴留的处理BPH的随访随访目的评估疗效、尽早发现与治疗相关的不良反应或并发症并提出解决方案等待观察初次6个月随诊，以后每年随诊向患者提供疾病无进展，以及无手术治疗必要后继续观察α-受体阻滞剂初始治疗4周后随诊，了解药物反应情况。之后6个月随诊，以后每年随诊随诊内容：推荐：IPSS，Qmax，残余尿可选择：DRE,PSA5-α还原酶抑制剂初始治疗12周后随诊，之后6个月随诊，以后每年随诊随诊内容：推荐：IPSS，Qmax，残余尿量可选择：DRE,PSA外科治疗接受外科治疗的患者6周后随诊，组织学检查结果的告知3个月后接受下列检查判断疗效推荐：IPSS，Qmax，残余尿可选择：必要时尿培养表4BPH治疗后随访的推荐意见保列治-通过缩小前列腺体积达到治疗BPH的目的为什么要缩小前列腺？哪些方式可以缩小前列腺？哪些患者需要缩小前列腺？缩小前列腺的益处？如何才能获益更多？BPH患者为什么要缩小前列腺？刺激期残尿期非代償期尿道受阻与临床进展:前列腺增大因此，缩小前列腺体积符合BPH的诊治原则缩小前列腺有哪些方式？TheEffectofCastration,ofEstrogen,andofAndrogenInjectiononSerunPhosphataseinMetastaticCarcinomaoftheProstateHugginsC,HodgesCV.CancerRes.1941;1:293-279.604020040506070Unitsper100mLSerumTime(Days)Stilbestrol,1mgdailyAcidPhosphataseAlkalinePhosphatase1.启示：前列腺的发育依赖于双氢睾酮（DHT）的存在。2.原理：前列腺内睾酮转变为DHT需要5-α还原酶。3.分布：两种同工酶，II型酶主要存在于前列腺，I型转化酶由肝脏和皮肤产生。4.应用：5-α还原酶抑制剂可降低前列腺内DHT含量，缩小前列腺体积，改善排尿症状。5-α还原酶抑制剂的应用保列治对前列腺体积的缩小程度（PLESS研究）5-还原酶抑制剂是目前通过缩小前列腺、达到BPH治疗目标的唯一药物选择。哪些患者需要通过保列治缩小前列腺？1）前列腺体积增大是临床BPH的基础2）前列腺体积是BPH临床进展的主要高危因素1）前列腺体积增大的患者2）临床进展高危性的患者3）反复血尿的患者4）其他临床高危患者需要通过保列治缩小前列腺的BPH患者：缩小前列腺的益处？症状改善：应用保列治主观症状及客观表现改善分析（PLESS研究）基于血清PSA和前列腺体积的症状改善分析：保列治治疗对象的选择（PLESS研究）延缓临床进展、降低有创治疗：保列治治疗时间的选择（MTOPS研究）减少出血2）减少TURP术中出血1）BPH患者血尿的治疗措施改善症状延缓进展降低有创治疗率减少出血保列治缩小前列腺益处多多如何才能获益更多？良性前列腺增生治疗的目标短期目标:缓解下尿路症状长期目标:延缓疾病进展，防止合并症发生良性前列腺增生临床诊治指南中华医学会泌尿外科分会长期治疗获益更多：PLESS,MTOPS研究4年5.5年谢谢！