中国糖尿病营养指南2013

新版《中国糖尿病医学营养指南》推荐意见理论&实践天津市第三中心医院内分泌科贾国瑜内容概览•糖尿病MNT的循证基础•营养相关因素•MNT方法及管理•特殊人群•糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗概览•医学营养治疗（MNT）是糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施。•中华医学会糖尿病学分会•中国医师协会营养医师专业委员会•《中国糖尿病医学营养指南（2013版）》《中华糖尿病杂志》2015年2月•WHO《指南编写规范》作为方法学基础•AGREE协作网Ⅱ的标准作为质控标准•以牛津分类（OCEBM）为基础•GRADE工作组的分级系统评价原则•确立推荐意见的A、B、C、D级分类标准。•二级文献数据库选择GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch。•一级文献数据库:Medline、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库。概览内容概览•糖尿病MNT的循证基础•营养相关因素•MNT方法及管理•特殊人群•糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗糖尿病MNT的循证基础•1.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。•2.MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。•3.对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周150min）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（A）。•4.制定MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。•5.MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。•6.针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。内容概览•糖尿病MNT的循证基础•营养相关因素•MNT方法及管理•特殊人群•糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗一、能量•1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营养需求（B）。•2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。•3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。•4.就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（B）。•5.不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（800kCal/d）的营养治疗（D）。二、碳水化合物•1.推荐每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的来源为低GI食物,其供能比可达60%（A）。•2.低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。•3.糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30g/d或10～14g/1000kCal（B）。•4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（A）。•5.不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次（D）。三、脂肪•1.脂肪总摄入量对心血管事件发生率的影响并不明确（B）；膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25%～35%为宜（B）；对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在30%以内（A）。•2.应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例（A）。•3.限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10%（A）。•4.单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，可取代部分饱和脂肪酸供能，宜大于总能量的12%（A）。•5.多不饱和脂肪酸不宜超过总能量的10%（B）。•6.膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油。推荐每周吃鱼2～4次（尤其是ω-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼）（A）。•7.每天摄入3.5g的ω-3脂肪酸可显著降低TG水平（A）；ω-3多不饱和脂肪酸与ω-6多不饱和脂肪酸比例宜为1∶4～1∶10（D）。•8.每日胆固醇摄入量不宜超过300mg（B）。四、蛋白质•1.针对肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的适宜摄入量在总能量的15%～20%（B）。•2.植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比动物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。•3.高蛋白膳食在短期内（3个月内）有助于减轻体重（A）。•4.不建议超重或肥胖人群使用高蛋白质膳食长期应用（B）。•5.乳清蛋白有助促进胰岛素分泌，改善糖代谢，在短期内减轻体重（B）。五、维生素及微量元素•1.尚无明确证据表明无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢益处，不推荐此类患者常规大剂量补充维生素（B）。•2.维生素D缺乏与糖尿病发生有关，但无证据表明在糖耐量受损（IGT）的患者补充维生素D能预防糖尿病发生（A）•3.不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、C和胡萝卜素，且需考虑其长期安全性（A）。•4.烟酸不能减少糖尿病发生，但对已确诊糖尿病的患者补充烟酸具有调节血脂、降低血磷等作用（B）。•5.补充B族维生素，可改善糖尿病神经病变（B）。•6.补充300～600mg的α-硫辛酸，可改善神经传导速度及周围神经症状（B）。•7.联合补充维生素C和E及镁、锌可能助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压；但联合补充维生素C、E并不能降低1型糖尿病孕妇发生先兆子痫的风险（B）。六、无机盐及微量元素•1.基于现有证据，适量补充微量营养素可提高2型糖尿病患者免疫功能，减少一般感染的发生（A）。•2.限制糖尿病患者食盐摄入量可明显降低血压，其效果接近于单用降压药物的控制水平（C）。•3.糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充可有助于改善糖代谢（C）。•4.在心血管病的初级预防研究中，补硒可能使2型糖尿病风险增加；对于已经有足够硒摄入者若再额外补充，可能会增加2型糖尿病的患病风险（B）。六、无机盐及微量元素•5.常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。在有铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬可能有益（C）。•6.铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生，但从孕16周开始到分娩补充铁剂并不增加GDM的风险（B）。•7.未得到控制的糖尿病容易发生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者、糖尿病手术者可能需要补充部分微量元素（D）。•8.膳食摄入足够锌可降低空腹血糖水平（B）。•9.膳食摄入足够镁可有助于预防胰岛素抵抗及2型糖尿病（B）。七、甜味剂•糖尿病患者适量摄入糖醇或非营养性甜味剂是安全的（A）；但并无肯定的代谢益处（C）。八、二甲双胍与营养素•1.长期应用二甲双胍增加维生素B12缺乏风险，推荐此类患者常规补充维生素B12（A）。•2.长期使用二甲双胍者应定期监测维生素B12浓度，以预防和治疗维生素B12缺乏（C）。•3.维生素B12的推荐量（2.4mg/d）和常规用量（6mg）可能不足以纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，建议增加其摄入（B）。九、α-葡萄糖苷酶抑制剂与营养素•对于2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑制剂对总胆固醇和LDL-C的水平无显著影响，对TG、HDL-C水平的影响存在争议，建议定期检测血脂水平（B）。十、植物化学物•1.糖尿病合并高脂血症患者膳食中每日补充2g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的发病风险（B）。•2.大豆异黄酮能够改善绝经后2型糖尿病患者的胰岛素抵抗、血糖控制和血浆脂蛋白水平，从而降低其患冠心病风险（B）。•3.每日摄入500mg的多酚类物质，可使2型糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险下降5%；2型糖尿病患者可适量摄入茶多酚或绿茶提取物（C）。•4.花青素和富含花青素食物的摄入与糖尿病发生呈负相关（C）。十一、膳食结构•1.建议糖尿病患者遵循平衡膳食原则，膳食总能量摄入应符合体重管理目标，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质（D）。•2.在保证宏量营养素的供能比适当的前提下，可结合患者的代谢目标和个人喜好制定个体化的膳食结构（D）。•3.低碳水化合物、限制能量的低脂饮食或地中海饮食在短期内（2年内）可有效减轻体重。若采取低碳水化合物饮食，应定期监测血脂、肾功能和蛋白质摄入量（A）。•4.限制能量的地中海饮食能降低糖尿病患者心血管疾病的风险（A）。•5.地中海饮食有助于降低糖尿病的发生风险（C）。内容概览•糖尿病MNT的循证基础•营养相关因素•MNT方法及管理•特殊人群•糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗MNT方法及管理•一、糖尿病营养教育•二、MNT的管理•三、血糖生成指数（GI）•四、食物交换份•五、碳水化合物计数法•六、餐前负荷（pre-load）营养治疗方法一、糖尿病营养教育•1.营养教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病发病风险，并有助于降低糖尿病慢性并发症的发生（A）。•2.营养教育目标：控制体重,建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病风险的个体减重（A）；对于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制总能量摄入，宏量营养素组合应个体化（A）；体力活动和行为干预是体重控制方案的重要组成部分，同时有助于保持已减轻的体重（B）。•3.营养教育实施应包括：•个体化营养咨询；•营养处方（B）；•运动处方（A）；•适度的咨询-随访频率（B）。二、MNT的管理•1.糖尿病前期或糖尿病患者，应常规进行MNT评估，并由具备糖尿病和临床营养经验的营养（医）师或糖尿病医师给予个体化MNT（B）。•2.MNT注意个体化，以患者为中心的交流管理模式应考虑患者的喜好、评估文化程度和计算能力以及文化障碍（B）。•3.MNT的开展，需要形成具备营养治疗、糖尿病医学治疗及行为干预等专业背景的多学科团队（B）。•4.应当对社区医师开展MNT相关培训，以促进其开展营养治疗工作的能力（C）。三、血糖生成指数（GI）•1.进行富碳水化合食物选择指导时，参考GI和血糖负荷（GL）可能更有助于血糖控制（B）。•2.低GI/GL饮食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c（A）。•3.低GI饮食有助于妊娠糖尿病患者血糖和体重控制（A）。•4.评价某种食物升血糖能力时,应同时考虑其GI及GL（D）。•5.评价饮食对餐后血糖的影响应采用混合膳食GI（D）。四、食物交换份•1.食物交换份简单、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制（B）。•2.应用基于GL概念的食物交换份较传统的食物交换份更容易控制血糖（B）。•基于血糖负荷概念的食物交换份五、碳水化合物计数法•1.1型糖尿病患者应用碳水化合物计数法进行MNT具有更佳的灵活性、易用性、简单性（C）。•2.碳水化合物计数法短期和长期应用都有助于改善1型糖尿病患者的长期血糖控制，减少短效或速效胰岛素（类似物）用量（B）。•3.碳水化合物计数法长期应用有助于改善1型糖尿病患者生活质量（A）。六、餐前负荷（pre-load）营养治疗方法•1.餐前负荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖（B）。•2.以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用，并增加肠道多肽，包括胰高血糖素样肽1（GLP-1）、肠抑胃肽（GIP）的释放，延缓胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重（C）。内容概览•糖尿病MNT的循证基础•营养相关因素•MNT方法及管理•特殊人群•糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗特殊人群•一、儿童青少年糖尿病•二、妊娠期糖尿病（GDM）•三、老年糖尿病•四、糖尿病前期一、儿童青少年糖尿病•1.迄今为止，没有预防儿童期1型糖尿病发病的有效方法（D）。•2.1型糖尿病患者可通过MNT获益（A）。•3.1型糖尿病患者在初诊时即应采用MNT，定期（至少每年）随访；医疗卫生人员应为1型糖尿病的患儿和家人提供与之年龄相符的培训与指导；家庭参与是优化整个童年和青春期糖尿病管理的重要环节（D）。•4.应教育患者如