第一节-脑卒中的康复

第五章第五章神经系统常见病损的康复目录第一节脑卒中的康复第二节颅脑损伤的康复第三节脊髓损伤的康复第四节小儿脑性瘫痪康复第五节周围神经病损的康复脑卒中的康复第一节作者:倪朝民单位:中国科学技术大学附属第一医院重点难点熟悉了解掌握脑卒中的康复时机选择、康复目标和康复治疗原则脑卒中的康复评定方法脑卒中的临床特点和常见的功能障碍亦称脑血管意外（cerebrovascularaccident,CVA），是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征（一）定义康复医学（第6版）一、概述1.脑梗死（cerebralinfarction）脑血栓形成（cerebralthrombosis）脑栓塞（cerebralembolism）腔隙性脑梗死（lacunarstroke）2.脑出血（intracerebralhemorrhage）3.蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）（二）分类康复医学（第6版）大脑中动脉供血区脑梗死演变蛛网膜下腔出血左侧脑出血康复医学（第6版）（三）病因1.可调控的因素如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等2.可改变的因素如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等3.不可改变的因素如年龄、性别、种族、家族史等康复医学（第6版）（四）临床特点1.感觉和运动功能障碍偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍2.交流功能障碍失语、构音障碍等3.认知功能障碍记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等4.心理障碍焦虑、抑郁等5.其他功能障碍吞咽困难、二便失禁、性功能障碍等康复医学（第6版）器官水平的功能障碍个体水平的功能障碍社会水平的功能障碍根据WHO《国际功能、残疾与健康分类》环境因素康复医学（第6版）（五）三级康复一级康复是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗二级康复是指脑卒中恢复早期在康复医学科或康复中心进行的康复治疗，尽可能使脑卒中患者受损的功能达到最大程度的改善，提高患者日常生活活动能力三级康复是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在社区或家庭开展的康复治疗，提高患者参与社会生活的能力康复医学（第6版）（一）脑损害严重程度的评定1．格拉斯哥昏迷量表2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准3．美国国立研究院脑卒中评定量表（NIHstrokescale，NIHSS）（二）运动功能评定1．Brunnstrom运动功能评定方法2．Fugl-Meyer评定法二、康复评定康复医学（第6版）Brunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分6期：1期——患者无随意运动2期——患者开始出现随意运动,并能引出联合反应、共同运动3期——患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动4期——患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动5期——患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动6期——患者的运动能力接近正常水平，但其运动速度和准确性比健侧差康复医学（第6版）（三）平衡功能评定1．三级平衡检测法2．Berg平衡量表（四）日常生活活动能力评定1．Barthel指数（BI）2．功能活动问卷（FAQ）康复医学（第6版）三级平衡检测法：Ⅰ级平衡——指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡Ⅱ级平衡——指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡Ⅲ级平衡——指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡康复医学（第6版）（五）生存质量（QOL）评定1.生活满意度量表2.WHO-QOL100量表3.SF-36量表（六）其他功能障碍评定感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定、心肺功能评定和心理评定等康复医学（第6版）三、康复治疗（一）康复目标与时机选择1.康复目标预防并发症，改善受损功能，提高日常生活活动能力和参与社会生活的能力，即提高生存质量2.时机选择通常主张在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下，开始进行康复治疗（二）基本原则1.选择合适的病例和早期康复时机2.康复治疗计划是建立在功能评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在其实施过程中酌情加以调整3.康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进4.综合康复治疗要与日常生活活动和健康教育相结合，并有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合5.积极防治并发症，做好脑卒中的二级预防康复医学（第6版）（三）急性期的康复治疗急性期是指发病后1～2周，相当于Brunnstrom分期1～2期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动本期康复目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确摆放和体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并发症康复医学（第6版）1.体位与患肢摆放偏瘫侧卧：偏瘫上肢应呈肩前屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90°，健肢放在舒适的位置仰卧：偏瘫侧肩胛骨和骨盆下垫枕，偏瘫上肢呈肩关节稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏瘫下肢呈屈髋屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈90°，健肢放在舒适的位置健侧卧：偏瘫上肢有支撑（垫枕），肩关节呈前屈90°，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑，呈迈步状偏瘫侧卧仰卧健侧卧康复医学（第6版）2.偏瘫肢体被动活动肩关节被动活动康复医学（第6版）2.偏瘫肢体被动活动肘关节被动活动肩胛骨被动活动康复医学（第6版）2.偏瘫肢体被动活动下肢被动活动康复医学（第6版）3.床上活动（2）双手叉握上举运动（3）翻身向健侧翻身向患侧翻身（4）桥式运动（1）促进腹式呼吸翻身运动桥式运动康复医学（第6版）4.运动想象疗法要求患者有适当的认知功能和想象力，认知功能障碍会阻碍神经功能恢复。在脑卒中手功能、步行、平衡障碍方面应用较多5.物理因子治疗（1）局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等，可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松，逐步改善张力（2）音乐治疗能够易化运动，增加肢体活动范围，规律运动节律，改善运动效率，提高运动耐力康复医学（第6版）5.物理因子治疗（3）经颅磁刺激能够改变大脑皮质兴奋性，改变皮质代谢及脑血流，对神经元起到易化或抑制作用（4）经颅直流电刺激可通过调节神经网络发挥作用，采用阳极刺激和阴极刺激不同的脑功能区，从而起到治疗效果6.中国传统疗法常用的有按摩和针刺治疗等，通过深浅感觉刺激，有助于局部肌肉的收缩和血液循环，从而促进患侧肢体功能的改善康复医学（第6版）（四）恢复早期的康复治疗又称为亚急性期，是指发病后的3～4周，相当于Brunnstrom分期2～3期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动本期的康复目标除前述的预防常见并发症和脑卒中二级预防以外，应抑制肌痉挛，促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动能力训练相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时，针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗康复医学（第6版）1.床上与床边活动（1）上肢上举运动（2）床边坐与床边站（3）双下肢交替屈伸（4）桥式运动床边坐与站康复医学（第6版）2.坐位活动（1）坐位平衡训练（3）患侧上肢负重（2）上肢功能活动（4）下肢功能活动坐位平衡训练患侧上肢负重康复医学（第6版）3.站立活动（1）站立平衡训练（3）偏瘫下肢负重（2）上下台阶运动站立平衡训练上下台阶运动偏瘫下肢负重4.减重步行训练5.机器人辅助下步行训练康复医学（第6版）6.平行杠内行走要求偏瘫侧下肢能够单腿支撑，步行时为避免偏瘫侧伸髋不充分、膝过伸或膝软，治疗师应在偏瘫侧给予帮助指导，如果患侧踝背屈不充分，可穿戴踝足矫形器7.室内行走与户外活动要求患者能较平稳地进行双侧下肢交替运动，步行训练时可加用手杖上下楼梯训练的原则是上楼梯时健腿先上，下楼梯时偏瘫腿先下，治疗师可在偏瘫侧给予适当的帮助指导在患者体力和患侧下肢运动控制能力较好的情况下，可行户外活动，注意开始时应有治疗师陪同康复医学（第6版）8.强制性使用运动疗法主要用于上肢功能的恢复。经典的强制性使用运动疗法包含三个部分：即重复的任务训练、以提高日常生活能力为目的的适应性任务训练、对于健侧肢体的持续限制9.物理因子治疗重点是针对偏瘫侧上肢的伸肌（如肱三头肌和前臂伸肌），改善伸肘、伸腕、伸指功能；偏瘫侧下肢的屈肌（如股二头肌、胫前肌和腓骨长短肌），改善屈膝和踝背屈功能，常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等肌电刺激康复医学（第6版）10.中国传统疗法常用的有针刺和按摩等方法11.作业治疗（1）日常生活活动基本的日常生活活动：如主动移动、进食、个人卫生、更衣、洗澡、步行和用厕等应用性日常生活活动：如做家务、使用交通工具、认知与交流等（2）运动性功能活动（3）辅助用具使用训练穿衣训练12.步行架与轮椅的使用13.言语治疗康复医学（第6版）（五）恢复中期的康复治疗是指发病后的4～12周，相当于Brunstrom分期3～4期，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动本期的康复目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力康复医学（第6版）1.上肢和手的治疗性活动反射性抑制模式（reflexinhibitionpattern，RIP）抑制前臂旋前痉挛在偏瘫侧上肢和手的治疗性活动中，尤要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复抑制前臂旋前痉挛训练康复医学（第6版）2.下肢的治疗性活动腰椎旋转偏瘫侧躯干肌的持续牵伸跟膝胫踝运动腰椎旋转偏瘫侧躯干肌的持续牵伸跟膝胫踝运动康复医学（第6版）3.作业性治疗活动针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使用交通通讯工具等4.认知功能训练认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因此，认知功能训练应与其他功能训练同步康复医学（第6版）（六）恢复后期的康复治疗一般是指发病后的4～6月，相当于Brunnstrom分期5～6期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢本期的康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量康复医学（第6版）康复医学（第6版）（七）后遗症期的康复治疗脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后6～12月，但多在发病后1～2年本期康复主要是加强残存和已有功能的恢复，即代偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用康复医学（第6版）（八）脑卒中特殊临床问题的处理1．肩部问题肩手综合征临床表现：肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形治疗方法：抬高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动，向心性气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇制剂局部注射治疗等康复医学（第6版）肩关节半脱位临床表现：肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷治疗方法：纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患侧肩