第二节-颅脑损伤的康复

第五章神经系统常见病损的康复目录第一节脑卒中的康复第二节颅脑损伤的康复第三节脊髓损伤的康复第四节小儿脑性瘫痪的康复第五节周围神经病损的康复颅脑损伤的康复第二节作者:黄晓琳单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院重点难点熟悉了解掌握颅脑损伤的概念；格拉斯哥昏迷量表的内容和应用；持续性植物状态的诊断标准；格拉斯哥预后评分的内容和应用；早期、恢复期、后遗症期康复治疗的目标大脑功能改变的临床症状；颅脑损伤的分类；脑震荡、脑挫伤、脑裂伤、颅内血肿的特点；最小意识状态的诊断标准；康复评定中对认知功能障碍、行为障碍、言语障碍、运动障碍、日常生活活动能力的评定内容外界暴力的种类；早期、恢复期、后遗症期康复治疗的具体内容康复医学（第6版）一、概述（一）颅脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）是因外力导致大脑功能的改变或者病理的改变，引起的暂时性或永久性神经功能障碍主要有3个关键要素外界暴力大脑功能改变大脑病理改变的证据一、概述康复医学（第6版）跌倒运动损伤坠落交通事故撞击（二）颅脑损伤的常见原因一、概述康复医学（第6版）外界暴力包括头撞击到物体上头被物体撞击头部没有直接的外部创伤，但大脑处于加速或减速的运动中异物穿透大脑爆炸类的事件产生的冲击力等一、概述康复医学（第6版）任何时期意识的丧失或下降受伤前或受伤后记忆的丢失神经损伤的症状（乏力、失去平衡、视觉改变、瘫痪、感觉缺失、失语等）损伤时精神状态的改变（失去方向感、思维减慢等）大脑功能改变即为有以下临床症状中的一种一、概述康复医学（第6版）大脑病理改变的证据一般来说，颅脑损伤可以根据临床标准直接诊断视觉实验室检查神经影像学一、概述康复医学（第6版）外力作用导致损伤颅骨脑血管脑膜脑组织一、概述康复医学（第6版）按伤后脑组织与外界相通与否闭合性损伤开放性损伤按损伤病理机制原发性损伤：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤继发性损伤：在原发性损伤的基础上因颅内压增高或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿（三）颅脑损伤的分类二、康复评定康复医学（第6版）（一）颅脑损伤严重程度的评定（二）认知功能障碍（三）行为障碍（四）言语障碍（五）运动障碍（六）日常生活活动能力（七）颅脑损伤结局（一）颅脑损伤严重程度的评定康复医学（第6版）意识障碍格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）睁眼反应运动反应言语反应（一）颅脑损伤严重程度的评定康复医学（第6版）轻度脑损伤13~15分，昏迷时间20分钟以内中度脑损伤9~12分，伤后昏迷时间20分钟~6小时重度脑损伤≤8分，伤后昏迷时间在6小时以上，或在伤后24小时内出现意识恶化并昏迷6小时以上（一）颅脑损伤严重程度的评定康复医学（第6版）（1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令（2）保持自主呼吸和血压（3）有睡眠-觉醒周期（4）不能理解和表达语言（5）能自动睁眼或刺痛睁眼（6）可有无目的性眼球跟踪运动（7）下丘脑及脑功能基本正常以上7个条件持续1个月以上持续性植物状态（persistentvegetativestate,PVS）诊断标准：鉴别诊断：短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡（一）颅脑损伤严重程度的评定康复医学（第6版）（1）遵从简单的指令（2）不管正确性如何，可以用姿势或语言来回答是或否（3）可被理解的语言（4）有目的性的行为，包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应，而不是不自主动作最小意识状态诊断标准：以上一种或多种行为反复或持续存在（二）认知功能障碍康复医学（第6版）认知功能障碍意识的改变皮质盲和智能障碍记忆障碍听力理解异常忽略症、体象障碍失用症、失认症空间辨别障碍（二）认知功能障碍康复医学（第6版）认知功能障碍评定量表：神经认知行为筛选量表（NCSE）简易精神状态检查表（MMSE）（三）行为障碍康复医学（第6版）行为障碍攻击癔症冲动丧失自制力严重的强迫观念无积极性（四）言语障碍康复医学（第6版）（1）言语错乱：错乱性言语，答非所问（2）构音障碍常见（3）命名障碍常见（4）失语：约有50%为命名性颅脑损伤患者言语障碍的特点：（五）运动障碍康复医学（第6版）（1）肌力下降、关节活动受限影响运动功能（2）肌张力异常会影响运动控制（3）平衡与协调障碍（4）共济失调、震颤、运动反应迟钝等颅脑损伤患者运动障碍的特点：多种多样（六）日常生活活动能力康复医学（第6版）独立生活能力评定（FIM）自理活动进食，梳洗修饰，洗澡，穿上衣，穿下衣，如厕括约肌控制排尿管理，排便管理转移床椅间转移，转移至厕所，转移至浴盆行进步行/轮椅，上下楼梯交流理解，表达社会认知社会交往，解决问题，记忆（七）颅脑损伤结局康复医学（第6版）格拉斯哥预后量表（Glasgowoutcomescale,GOS）分级简写特征Ⅰ死亡D死亡Ⅱ持续性植物状态（persistentvegetationstate）PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒为判断大脑皮质无功能，特点是无意识但仍存活Ⅲ严重残疾（severedisability）SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾（moderatedisability）MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好（goodrecover）GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷三、康复治疗康复医学（第6版）主要在康复中心、门诊或家庭的康复治疗患者生命体征稳定、神经功能缺损症状稳定后48小时内，以综合医院为主的康复治疗以社区及家庭重新融入性训练为主的康复指导早期恢复期后遗症期（一）早期康复治疗康复医学（第6版）稳定病情提高其觉醒能力预防并发症促进健忘症康复促进功能康复挛缩压疮异位骨化神经源性肠道及膀胱1.康复目标康复目标（一）早期康复治疗康复医学（第6版）（1）药物和外科手术治疗（2）支持疗法减少脑水肿治疗脑积水清除血肿监测脑压和脑灌注避免低蛋白血症提高机体免疫力促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建2.康复治疗（一）早期康复治疗康复医学（第6版）（3）保持良姿位感觉舒适对抗痉挛模式防止挛缩的体位预防压疮2.康复治疗（一）早期康复治疗康复医学（第6版）（4）促醒治疗2.康复治疗恢复大致顺序：自发睁眼→觉醒周期变化→逐渐能听从命令→开始说话各种神经肌肉促进和刺激方法适宜的环境、特定的输入肢体按摩及被动运动针灸直立姿势训练（一）早期康复治疗康复医学（第6版）（5）排痰引流、保持呼吸道通畅（6）维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形2.康复治疗体位排痰治疗（一）早期康复治疗康复医学（第6版）（7）尽早活动起立床（tilttable）训练1）刺激内脏功能，如肠蠕动和膀胱排空2）改善灌注/通气比值3）如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加，可降低增高的颅内压4）改善心理等2.康复治疗（一）早期康复治疗康复医学（第6版）（8）物理因子治疗（9）矫形支具的应用2.康复治疗对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法固定关节于功能位，预防挛缩与畸形（一）早期康复治疗康复医学（第6版）（10）高压氧治疗高压氧的基本原理和对神经系统的作用：1）提高血氧张力，增加血氧含量2）增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量3）提高血氧弥散和增加有效弥散距离4）减少脑皮质血流，降低脑耗氧量，增强脑缺血的代偿反应，改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的恢复5）收缩脑血管，减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性6）改善脑电活动，促进觉醒状态2.康复治疗高压氧舱（二）恢复期康复治疗康复医学（第6版）康复目标减少患者的定向障碍和言语错乱提高记忆、注意、思维、组织和学习能力最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能和生活自理能力提高生存质量1.康复目标（二）恢复期康复治疗康复医学（第6版）（1）认知障碍的治疗（2）知觉障碍的治疗（3）行为障碍的治疗（4）运动、语言、心理等治疗2.康复治疗（二）恢复期康复治疗康复医学（第6版）（1）认知障碍的治疗TBI患者常有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍记忆训练：PQRST法、编故事法等注意训练：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等思维训练：解决问题能力的训练2.康复治疗（二）恢复期康复治疗康复医学（第6版）功能训练法转移训练法感觉运动法（2）知觉障碍的治疗2.康复治疗（二）恢复期康复治疗康复医学（第6版）创造合适于行为治疗的环境药物治疗行为治疗（3）行为障碍的治疗2.康复治疗（三）后遗症期康复治疗康复医学（第6版）康复目标学会应付功能不全状况学会用新的方法代偿功能不全增强患者在各种环境中的独立和适应能力回归社会1.康复目标（三）后遗症期康复治疗康复医学（第6版）利用家庭或社区环境继续加强ADL训练职业训练矫形器和辅助器具的应用2.康复治疗本节小结1.颅脑损伤的发生机制及病理特点2.颅脑损伤的功能评定3.颅脑损伤的康复治疗谢谢观看