内分泌各类激发试验2015.6.28

内分泌科常见激发试验浙大医学院附属儿童医院董关萍GH药物激发试验矮小症或生长迟缓正常24小时GH分泌图GH完全缺乏者24小时GH分泌图需作GH激发试验的指征•身高明显低于正常儿童平均身高-2SD以上。•身高增长速率在第25百分位（按骨龄）以下：–2岁以下，每年生长速率7cm；–4.5岁至青春期开始，每年生长速率5cm；–青春期，每年生长速率6cm。•排除有慢性疾病史（肝、肾疾病）。•排除有明显畸形综合征。GH药物激发试验为什么要做药物激发？•生理分泌特点：脉冲式分泌、夜间高、饥饿状态高（低血糖）、血压低时高、血氨基酸高时高、剧烈活动高•夜间多次抽血不容易•生理性激发成功率低筛查试验（运动、睡眠）假阴性GH药物激发试验常用的药物激发•精氨酸激发－升高血氨基酸水平，抑制SS分泌•胰岛素激发－低血糖•L-多巴激发－左旋多巴通过血脑屏障，入脑内转变为多巴胺和去甲肾上腺素，作用于多巴胺能及肾上腺素能受体，刺激GHRH分泌•可乐定激发－低血压，刺激GHRH分泌GHGH激发试验激发试验（如何做？）（如何做？）药物试验方法GH高峰时间备注可乐定用量：0.15mg/m²，口服；60’～90’可乐定服后可引起疲倦、入睡，少数可有恶心、呕吐。L-多巴用量：10mg/kg(最大250mg)，口服；60’～90’可引起恶心、呕吐，多在1小时内消失。精氨酸用量：10%精氨酸溶液0.5g/kg，静脉滴注；60’～90’此药无特殊副作用。胰岛素用量：正规胰岛素0.05-0.1U/kg，加生理盐水5ml静推；45’～90’注射前后测血糖，血糖40mg/dL或较基值下降一半为有效刺激。晚10时禁食，次日晨8时行试验。给药前采血一次测定基础GH;给药后30,60,90,120min分别采血测GH水平GH药物激发试验1、选择2种作用不同的激发试验，2种试验中，一种必须静脉给药，以减少假阳性。2、复合激发试验：精氨酸+左旋多巴优势：提高正确率，减少假阳性缩短住院时间GH药物激发试验结果判断GH峰值5~10ug/l：部分性GH缺乏症GH峰值5ug/l：完全性GH缺乏症GH峰值10ug/l：特发性矮小宫内发育迟缓（SGA）家族性矮小体质性生长延迟GH药物激发试验注意事项•有癫痫病史者不宜选择胰岛素低血糖激发，容易诱发癫痫发作•胰岛素激发要监测血糖、血压，(有效为血糖下降1/2,或2.6mmol/L以下),如15’血糖2.7mmol/L通知医生加胰岛素半量;如果血糖2mmol/L,血压下降,通知医生50%葡萄糖1~2ml静推,以后仍按原计划抽血•不能同时有静脉输液•血糖化验单要有护士签名、日期年生长速率(cm/yr)年龄(岁)男性女性不同生长阶段的特点及其调控因素青春期快速生长：生长的第2个高峰调控因素：生长激素和性激素儿童期稳定生长调控因素：生长激素和甲状腺激素婴幼儿期快速生长：生长的第1个高峰调控因素：营养和生长激素鉴别诊断LHRH激发试验HCG激发试验性早熟性发育延迟性发育过程的分期(Tanner)分期乳房（B）睾丸、阴茎（G）阴毛（P）其他1幼儿型幼儿型，睾丸直径＜2.5cm(1～3ml)*无2出现硬结，乳头及乳晕稍增大双睾和阴囊增大；睾丸直径＞2.5cm(4～8ml)；阴囊皮肤变红、薄、起皱纹；阴茎稍增大少许稀疏直毛，色浅；女孩限阴唇处；男孩限阴茎根部生长增速3乳房和乳晕更增大，侧面呈半园状阴囊、双睾增大，睾丸长径约3.5cm(10～15ml);阴茎开始增长毛色变深、变粗，见于耻骨联合上生长速率渐达高峰；女孩出现腋毛；男孩渐见胡须、痤疮、声音变调4乳晕、乳头增大，侧面观突起于乳房半园上阴囊皮肤色泽变深；阴茎增长、增粗，龟头发育；睾丸长径约4cm(15～20ml)如同成人，但分布面积较小生长速率开始下降；女孩见初潮5成人型成人型，睾丸直径＞4cm(＞20ml)成人型男孩外生殖器的发育分期G1G2G3G4G5女孩乳房的发育分期B1B2B3B4B5男孩性发育的过程和平均年龄————————————————————————————————年龄（岁）发育情况————————————————————————————————10～11睾丸开始发育11～12阴囊发育和色素沉着，阴茎发育12～13前列腺活动，阴毛发育13～14睾丸和阴茎迅速发育，乳房组织发育14～15腋毛、痤疮、声音变调，初次遗精15～16精子成熟17～18骨骼发育停止————————————————————————————————（此资料源于现代小儿内分泌学）女孩性发育的过程和平均年龄———————————————————————————————年龄（岁）发育情况———————————————————————————————9～10乳房开始发育10～11乳房发育，阴毛开始生长11～12内、外生殖器发育，阴道涂片有改变，乳房进一步发育，阴毛增多12～13乳头色素沉着，月经初潮13～14排卵14～15痤疮，声音变调16～17骨骼发育停止———————————————————————————————（此资料源于现代小儿内分泌学）我院门诊性早熟就诊人数830993768门诊人数2011年：166.4万8.37‰2012年：181.2万9.63‰2013年：201.2万9.02‰02000400060008000100001200014000160001800020000201120122013性早熟2岁以下181411746213936病史•第二性征出现的年龄•是否为进行性的•体格生长状况•合并其他疾病–甲状腺功能低下–神经系统机能障碍•接触外源性性激素•家族性因素查体•体格生长指标的测量•性征发育指标•睾丸与阴茎发育是否协调–阴茎增长而睾丸不大者——假性性早熟–两侧睾丸不对称增大者——睾丸肿瘤等•皮肤色素沉着–McCune-Albright综合征–多发性神经纤维瘤•多毛症–CAH–脂代谢异常？性发育延迟与性早熟相反，女孩13岁、男孩14岁仍没有任何发育的症状，称为性发育延迟。应及时到医院就诊，明确病因，及时治疗。性发育延迟病因功能性：过度运动厌食症精神性慢性系统性疾病营养不良体质性生长及青春发育延迟性发育延迟病因器质性：下丘脑、垂体肿瘤或炎症头部外伤脑部放疗染色体畸形：特纳综合征（45，XO）克氏综合征（47，XXY）诊断流程和辅助检查（一）确定中枢性还是外周性•基础性激素测定（筛查意义）LH；HCG和AFP纳入基本筛查•GnRH激发试验LH3.3-5.0IU/L,LH/FSH0.6•盆腔B超(子宫、卵巢、卵泡)\睾丸B超•骨龄（预测成年身高的依据，不能鉴别中枢性还是外周性）诊断流程和辅助检查（二）病因学诊断•头颅MRI（重点是鞍区），尤其是：①所有CPP男孩；②6岁以下发病的CPP女孩；③性发育进程迅速或有其他中枢病变表现•性腺或肾上腺影象学检查•如有明确外源性激素摄入者可酌情免除LHRH激发试验通过GnRH刺激垂体分泌LH和FSH，评价垂体促性腺激素细胞储备功能。原理静注GnRH（戈那瑞林）2.5ug/kg，最大100ug静注，每隔30min检测血清LH和FSH。方法结果无反应外周性性早熟继发性性功能低下中枢性性早熟LH/FSH0.6LH/FSH1LH/FSH1快速进展型缓慢变化型LH/FSH0.6单纯性乳房早发育，CPP(早期)提示：•10周岁前月经来潮，直接诊断中枢性性早熟，不需要做激发。•青春期快速进展：女孩8岁，男孩9岁后出现第二性征，但是：骨龄提前明显，激素水平，性腺发育进程较快，生长潜能受损，女性可能在10岁前初潮。HCG激发试验•目的：评价睾丸间质细胞的功能状态•方法：1）测定T基础值2）每日肌注HCG*3天，HCG剂量：小于1岁500IU1~10岁1000IU大于10岁1500IU•结果：最后一次肌注HCG后24小时测定T值1）T值浓度上升2~3倍，提示正常人或体质性青春期发育延迟2）T值浓度不增加，提示睾丸发育不良3）隐睾儿童，T值浓度上升，提示睾丸存在，行睾丸固定术可成功肥胖或糖尿病儿童单纯性肥胖症•儿童单纯性肥胖症（obesity）是与生活方式密切相关，以过度营养，运动不足，行为偏差为特征，全身脂肪组织普遍过度增生、堆积的慢性病。•全身脂肪含量超过标准15%即为肥胖。若以体重计算，体重超过同年龄、同性别身高小儿正常标准20%即为肥胖。•体块指数：BMI=体重（kg）÷身高^2（m）肥胖的病因目前认为是由遗传和环境因素共同作用而产生•环境因素:生活方式和个人行为模式是主要危险因素。•遗传因素(肥胖有高度遗传性,主要为多基因遗传)肥胖发生率:肥胖双亲80%，双亲之一约40%--50%，正常双亲约14%;肥胖的遗传模式具有多样性。•胎内因素：小儿出生体重与孕妇营养有关。如孕妇进食过多，特别是在孕期后3个月，易发生胎儿过重并导致小儿肥胖。肥胖的危害•儿童肥胖不仅影响小儿生长发育，还与代谢综合征（高血压、高胰岛素血症、高甘油三酯、高胆固醇血症及糖耐量异常）密切相关，中重度肥胖发生脂肪肝70-80%（最小3岁），高血压7-8%，代谢综合征10%，糖尿病1.4%。•青少年期肥胖与成人冠心病、高血压、糖尿病、胆石症、痛风等密切关联，值得关注。•肥胖已成为21世纪面临的严重的公共健康问题，它与艾滋病、吸毒和酗酒共同组成了新的四大社会医学难题。临床表现•体格检查可见肥胖儿体脂增多，但分布均匀。•严重肥胖者可有胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白纹或紫纹。颈部、腋下皮肤发黑（良性黑棘皮病）•嗜睡、胆小、自卑感。•非酒精性脂肪肝（病）•胰岛素抵抗•代谢综合征•2型糖尿病代谢综合征的诊断口服葡萄糖耐量试验（OGTT)胰岛素释放试验•目的评价血糖和胰岛素抵抗情况，鉴别1型、2型糖尿病•方法1）空腹状态（晚10时起禁食，次日8am开始试验）2）口服葡萄糖1.75g/kg，最大量75克，加入温水2.5倍。3）于0、30、60、90、120分钟抽血，测定血糖、胰岛素值4）正常人：30分钟血糖、胰岛素开始上升，60分钟达高峰，120分钟恢复至正常水平糖尿病空腹餐后2小时或随时糖尿病血糖诊断标准7.011.1葡萄糖耐量受损(IGT)空腹餐后2小时空腹糖耐量受损(IFG)空腹餐后2小时正常7.8~11.1〔5.6~7)正常尿崩症•尿崩6ml/kg/h•多尿3ml/kg/h•少尿1ml/kg/h•无尿0.5ml/kg/h禁水-加压素试验禁水试验——鉴别真性尿崩症与精神性烦渴加压素试验——区分中枢性和肾性尿崩症多饮、多尿禁水试验||尿量减少,尿比重1.010尿量不减少,尿比重1.010体重不减体重明显减少3%血Na无改变血Na150mmol/L渗透压无改变渗透压295mmol/L||神经性烦渴垂体加压素试验（0.1-0.2U/KG）||尿量减少,尿比重上升无反应||中枢性肾性|查找原因禁水-加压素试验(方法）•试验前先测体重、血钠、尿比重、血渗透压•血渗透压=2×（Na+K）+血糖+血尿素氮；充分进水，20ml/kg•随后开始禁水、禁食6~8小时或更长，每小时测尿量、尿比重、渗透压和体重•当出现持续性稀释尿，连续2次尿渗透压相差30mmol/L或血钠150mmol/L,体重下降5%时可终止禁水试验禁水-加压素试验(方法）•当出现明显脱水症状,如发热,甚至抽搐时要立刻终止试验并补充水分•禁水试验结束,大多接着做加压素试验鉴别中枢性和肾性尿崩症•加压素0.1~0.2U/kg皮下注射,每小时留尿测尿比重及观察尿量禁水-加压素试验(结果判断）•禁水试验持续排出稀释尿,血钠145mmol/L,血渗透压290mmol/L体重下降3%~5%可确诊为尿崩症•加压素试验1、中枢性:尿液明显浓缩,尿比重显著上升，口渴、多饮消失;2、肾性:无反应